Antihistaminique pour la douleur osseuse induite par le G-CSF

demandez à l’Expert de juillet août 2015

Question: Pourquoi l’utilisation d’antihistaminiques pour la douleur osseuse induite par le G-CSF suscite–t-elle un intérêt croissant?

réponse: une neutropénie fébrile (FN) peut survenir après un traitement de chimiothérapie avec une variété de régimes. Le risque de développer la FN est basé sur de multiples facteurs, y compris le type de chimiothérapie et des antécédents de FN., L’American Society of Clinical Oncology et L’Infectious Disease Society of America déclarent qu’une prophylaxie pour la FN devrait être donnée lorsque le risque de FN est supérieur ou égal à 20%.1,2

La prophylaxie de la FN doit inclure le facteur stimulant les colonies de granulocytes (G-CSF), administré 24 heures après chaque cycle de chimiothérapie.2 les formulations G-CSF disponibles comprennent le filgrastim (Neupogen) et le TBO-filgrastim (Granix), qui sont administrés en injections quotidiennes jusqu’à 14 jours, et le pegfilgrastim à action prolongée (Neulasta), qui est administré en une seule injection.,3,4

étiologie de la douleur osseuse

Le G-CSF est efficace pour diminuer prophylactiquement le nadir neutrophile; cependant, il n’est pas sans effets secondaires. La douleur osseuse est un effet secondaire fréquent après l’injection de filgrastim et de pegfilgrastim. Le mécanisme sous-jacent précis derrière la douleur osseuse est inconnu; il peut être causé par l’expansion de la moelle osseuse résultant de l’augmentation des cellules progénitrices hématopoïétiques et des histamines dans le cadre d’une réponse immunologique provoquée par le G-CSF.5 la libération D’Histamine a été impliquée dans l’œdème et la douleur de la moelle osseuse.,6 en outre, des récepteurs du LCR ont été trouvés sur les fibres nerveuses qui peuvent affecter les voies JAK-STAT, MAPK et PI3K qui peuvent être directement ou indirectement impliquées dans la modulation de la douleur.5 néanmoins, l’incertitude demeure quant au mécanisme précis de la douleur osseuse.

selon les notices d’emballage, des douleurs osseuses associées au filgrastim et au pegfilgrastim surviennent respectivement chez 24% et 31% des patients.3,4 cependant, certains croient que l’incidence clinique réelle de la douleur osseuse peut être plus élevée que ce qui a été rapporté.,6,7 une analyse rétrospective publiée dans Community Oncology Journal a évalué l’incidence des douleurs osseuses associées au filgrastim et au pegfilgrastim dans plusieurs essais. Cette étude a comparé l’incidence de toute douleur osseuse et de la douleur de grade 3 ou 4. L’incidence des douleurs osseuses chez les patients recevant du pegfilgrastim (62%) était légèrement inférieure à celle des patients recevant du filgrastim (66%), ce qui indique que les douleurs osseuses sont très fréquentes chez ceux recevant l’un ou l’autre traitement par G-CSF.8 cependant, les douleurs osseuses de grade 3 ou 4 étaient plus rares, représentant moins de 8% de tous les cas.,8 une analyse plus poussée effectuée dans cette étude a montré que la douleur osseuse était plus fréquente chez les patients <âgés de 65 ans recevant une chimiothérapie à base de taxane.7,8 l’incidence des douleurs osseuses induites par le G-CSF était également plus fréquente après le premier cycle de chimiothérapie et diminuait avec les cycles suivants.8

Options de traitement

Les options de gestion de la douleur pour la douleur osseuse induite par le G-CSF comprennent l’acétaminophène (Tylenol, autres), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les opioïdes.,5,7 chacune de ces options sont des traitements appropriés pour la douleur osseuse liée au cancer, selon les lignes directrices du réseau national complet du Cancer (NCCN).9 cependant, certains patients n’obtiennent pas de soulagement de la douleur des AINS et des opiacés. Dans ces cas, les médecins ont prescrit des antihistaminiques en raison du mécanisme d’action proposé. Il y a une utilisation limitée d’antihistaminiques pour traiter la douleur osseuse induite par le G-CSF; cependant, 2 médicaments se sont révélés prometteurs dans la littérature publiée.,

un rapport de cas a détaillé l’utilisation réussie de l’antihistaminique de deuxième génération loratadine (Claritin) pour traiter la douleur osseuse induite par le G-CSF qui était résistante aux AINS.7 ce rapport décrit une femme blanche de 67 ans ayant des antécédents de cancer de l’ovaire de stade IV qui avait été traitée avec du carboplatine néoadjuvant plus du paclitaxel, puis une chirurgie de débulquage, puis un traitement adjuvant avec 5 cycles supplémentaires de carboplatine plus du paclitaxel. Au cours de la phase de chimiothérapie adjuvante, le patient a développé une neutropénie et a eu besoin de pegfilgrastim., Elle a ressenti une douleur intense (évaluée à 10 sur 10) qui rayonnait le long de ses jambes et dans ses pieds, ce qui a duré environ 10 jours. Le Paclitaxel n’a pas été suspecté d’être la cause de la douleur car le patient a déjà été traité avec le paclitaxel sans problème.

le patient avait pris du naproxène (400 mg tid) en traitement de première intention et n’avait obtenu aucune réduction des symptômes douloureux., On lui a ensuite prescrit de l’oxycodone (OxyContin, Roxicodone, autres) (5-10 mg toutes les 4-6 heures, au besoin), ce qui lui a procuré un soulagement minimal, puis de l’hydromorphone (1-2 mg toutes les 4-6 heures, au besoin), ce qui a entraîné une sédation excessive et une confusion. Enfin, on lui a prescrit de la loratadine (10 mg), qu’on lui a demandé de prendre la veille, le jour de et pendant 5 jours après la chimiothérapie. Avec cette thérapie, elle n’a ressenti aucune douleur aux jambes ou myalgie., L’utilisation de Loratadine s’est poursuivie tout au long du reste de son traitement, qui comprenait un changement de chimiothérapie dû à la progression de la maladie, sans incidence de douleur osseuse.7

ces rapports suggèrent la possibilité qu’il puisse y avoir une autre option pour la prévention de la douleur osseuse induite par le G-CSF. La Loratadine, en particulier, est peu coûteuse, est dosée une fois par jour et est un antihistaminique en vente libre bien toléré. Il est non somnolent et considéré comme sûr dans de nombreuses populations de patients., Son efficacité dans la prévention de la douleur osseuse nécessitera une enquête plus approfondie; cependant, ces études montrent qu’il existe potentiellement un certain bénéfice chez les patients qui n’ont pas répondu aux AINS.

futurs essais

10 l’essai Nolan de Phase II, comparant le naproxène et la loratadine pour réduire l’incidence des douleurs osseuses chez les patientes atteintes d’un cancer du sein recevant du pegfilgrastim, devrait se terminer en novembre 2015.11 enfin, un essai portant sur l’utilisation de la loratadine dans la prévention des douleurs osseuses induites par le pegfilgrastim devrait être achevé en août 2018.,12

les résultats de ces essais devraient fournir des preuves cliniques plus solides de l’efficacité de la loratadine dans la prévention des douleurs osseuses induites par le G-CSF.