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Discussion

La chirurgie du foie dépend de la classification anatomique du segment du foie. Il existe deux systèmes de classification différents de la segmentation hépatique: celui décrit par Couinaud et L’autre par Healey et Schroy 1, 11. Dans les deux systèmes, le plan médian du foie est défini par la ligne de Cantlie. Cette ligne s’étend antérieurement du milieu du lit de la vésicule biliaire à la veine cave inférieure postérieure., Le plan médian divise le foie en hémiliver droit et gauche (Couinaud) ou lobe droit et gauche (Healey et Schroy).

Les deux classifications ci-dessus utilisent les branches de la veine porte et de la veine hépatique pour définir le lobe droit et le lobe gauche. Dans les deux classifications, le segment IV fait partie de l’hémilivre gauche. L’apport sanguin du segment IV non seulement de la veine porte mais aussi des artères hépatiques est différent de celui des autres segments de l’anatomie du foie segmentaire et a fait l’objet de débats 6.,

des études Antérieures ont décrit un schéma différent de l’origine de la MHA, qui fournit le segment IV. Healey et Schroy (1953) et Michels (1966) ont signalé que la MHA provenait dans des proportions à peu près égales de la RHA et de la LHA 7, 12. Dans notre étude, la MHA provenait de la RHA et de la LHA avec la même fréquence de 31%, alors que dans un cas (3,4%), elle s’est ramifiée de la PHA. De nombreuses autres études ont rapporté que la MHA provient plus souvent de la LHA que de la RHA. Suzuki 13 a déclaré que la MHA était une branche de la LHA dans 54% des cas et de la RHA dans 34% des cas., Dans 8% des cas, il est apparu à la bifurcation de la PHA et dans 4%, la MHA était une branche directe de l’artère hépatique commune. En 2000, Onishi et al ont rapporté que l’artère hépatique moyenne se ramifiait à partir de la LHA dans 61,5%, de la RHA dans 27,5%, de la bifurcation de la PHA dans 5,5%, et à la fois de la LHA et de la RHA dans 5,5% de tous les cas 14. Azoulay et al. ont rapporté en 2000 que dans la plupart des cas, la MHA provenait de l’artère hépatique gauche mais pouvait également provenir de L’ARH, en particulier en présence d’un LHA 15 remplacé., En revanche, Jin et al ont rapporté en 2008 que l’apport artériel au segment IV se faisait principalement via une branche de la RHA ou de la PHA 16.

dans notre étude, nous avons observé que quelle que soit l’origine de la MHA, la distribution de l’encre dans le parenchyme hépatique a montré que l’apport sanguin au segment IV provenait non seulement de la MHA, mais aussi principalement de la RHA et de la LHA., L’apport sanguin latéral à la ligne décrite qui s’étend du côté gauche du CÉPHALAD IVC et latéral au ligament falciforme jusqu’au point médial du lit de la vésicule biliaire provenait de la RHA, et l’apport sanguin médial à cette ligne provenait dans la plupart des cas du LHA ou du MHA provenant du LHA. Selon nos données, une grande surface du segment IV est fournie artériellement plus par le RHA que par le LHA. Cette découverte pourrait influencer à la fois la chirurgie oncologique du foie et la chirurgie de transplantation.,

le foie fendu pour la transplantation dans deux grands receveurs d’un donneur adulte décédé ou d’un parenchyme hépatique est obtenu par transection au niveau du ligament falciforme pour créer une greffe du segment de Couinaud II / III (greffe du segment latéral gauche ) et un segment de Couinaud I, IV‐VIII (greffe du trisegment droit ) 17, 18, 19, 20. Yersiz et al ont décrit leur expérience dans 100 transplantations de foie fendu 21., Il a été remarqué que la nécrose vasculaire postopératoire et la complication biliaire se produisaient plus souvent à la suite d’un STR qui avait une incidence 10% plus élevée de complications biliaires et une incidence 7% plus élevée de complications vasculaires que le greffon latéral gauche. Maggi et al 22 ont trouvé des signes d’hypoperfusion du segment IV sur une tomographie informatisée après une transplantation de trisegment (lobe hépatique droit plus segment IV).,

selon nos résultats, la création d’une greffe du lobe droit qui comprend tout le segment IV signifie que la zone médiale de la ligne décrite ci‐dessus ne recevra pas de sang artériel car cela provient principalement du LHA. Par conséquent, l’apport sanguin artériel aux voies biliaires dans cette zone diminuera, entraînant une nécrose des voies biliaires ou une fuite biliaire. Cela pourrait être la raison des complications décrites du greffon trisegment dans lequel le parenchyme est transecté au niveau du ligament falciforme, ce qui peut provoquer une hypoperfusion.,

la technique parisienne de transection parenchymateuse décrite par Azoulay et Castaing est réalisée le long du milieu du segment IV. bien que laissant sur les deux greffons une tranche de tissu théoriquement dévascularisé lors du processus de fendage, ils n’ont jamais connu de nécrose des surfaces coupées. La ligne de transection est tracée du côté gauche de L’IVC au point de céphalade, jusqu’à un point équidistant du lit de la vésicule biliaire et du ligament rond à la limite antérieure–inférieure du foie retenant la veine hépatique moyenne avec le greffon gauche., Les deux greffons pourraient être utilisés pour deux receveurs adultes 23.

la procédure décrite ci‐dessus appuie notre définition de la ligne de démarcation, qui se déroule au milieu du segment IV. L’utilisation de notre ligne pour la transection parenchymateuse augmentera le volume d’une greffe gauche et pourrait être transplantée chez un receveur adulte.

la préservation de la vascularisation biliaire, la perfusion artérielle physiologique de tous les segments et la ligne de résection anatomique lors de la transection sont quelques-uns des principaux aspects techniques ayant un impact sur le fonctionnement adéquat du greffon fendu du foie 23., Selon notre découverte, le greffon LLS ne sera pas affecté car il reçoit son apport sanguin artériel du LHA, mais le RTS sera affecté, car une partie du segment IV qui reçoit son sang artériel du LHA ne recevra pas assez de sang oxygéné après la transection du parenchyme au niveau du ligament falciforme.

outre les avantages décrits dans la chirurgie de transplantation, nos résultats pourraient influencer la chirurgie oncologique du foie., Lors de l’exécution de la procédure ALPPS 24 chez les patients présentant des métastases hépatiques légèrement résécables, presque tous les groupes ont décrit des taux élevés de fuite biliaire et de nécrose du segment IV 25.

selon nos constatations, des parties du segment IV sont fournies par L’AR et d’autres parties par le LHA. Il s’ensuit que les parties du segment IV fournies par le LHA ne recevront pas de sang après la première étape de la procédure ALPPS. Cela pourrait expliquer la forte incidence de nécrose et de fuite biliaire après ces opérations.,

compte tenu de nos résultats concernant l’apport sanguin artériel au segment IV, la division devrait théoriquement être effectuée du côté gauche de L’IVC au point de céphalade et latérale au ligament falciforme au point médial du lit de la vésicule biliaire pour éviter l’ischémie, la nécrose ou la cholangiopathie dans le segment IV.,

pris ensemble et contrairement à l’apport sanguin veineux porte, nous décrivons ici l’apport sanguin artériel du segment IV, provenant de l’artère hépatique droite et gauche avec une ligne de démarcation entre les zones fournies par le RHA et le LHA, qui va du côté gauche de L’IVC en haut et latéral au ligament falciforme jusqu’au point médial de la vésicule biliaire. Les résultats anatomiques peuvent être utiles pour définir la ligne de résection dans la résection du foie fendu ou la transplantation de trisegments et la procédure ALPPS., Pour éviter l’ischémie, la nécrose ou la cholangiopathie dans le segment IV, la division du parenchyme hépatique doit être basée sur l’anatomie de l’apport sanguin artériel et la distribution sanguine intrahépatique vers le segment IV. compte tenu de la distribution sanguine intrahépatique vers le segment IV, nous recommandons d’utiliser la ligne décrite comme ligne de résection.