nem szokatlan, hogy a biztosítók megtagadják egyes követeléseket, vagy azt mondják, hogy nem fedik le az orvosok által megrendelt tesztet, eljárást vagy szolgáltatást. Fellebbezhet sokféle egészségbiztosítási döntést – néha még olyan dolgokat is, amelyeket az egészségügyi terv szerződésébe írtak. Akkor fellebbezni Medicare követelés tagadás, is.
Tudja meg, mennyi ideig kell belső fellebbezést benyújtania. Ha a biztosító tagadja a követelést, meg kell magyaráznia Önnek a határozat fellebbezésének jogát. Ha kéri, meg kell adnia az összes információt a döntésről.,
ha követelését elutasítják, további információt kérhet a biztosítótársaság ügyfélszolgálati képviselőjétől vagy ügyvezetőjétől, mielőtt hivatalos fellebbezést nyújt be.
néha újra benyújthatja a követelést a Megtagadó levél másolatával és az orvos magyarázatával, valamint bármely más írásbeli információval, amely támogatja a megtagadott teszt vagy kezelés használatát. Néha a tesztet vagy szolgáltatást csak másképp kell “kódolni”.,
hivatalos fellebbezés készítése
Ha a tagadás megkérdőjelezése vagy megtámadása a javasolt módon nem működik, akkor lehet, hogy:
- írásbeli választ kell kérnie. (Tartsa meg az összes levél eredeti példányát; a rák csapata segíthet abban, hogy másolatokat készítsen, ha szüksége van rájuk.)
- nyilvántartást vezet a tagadásról szóló dátumokról, nevekről és beszélgetésekről.
- formálisan fellebbezni a tagadás írásban, elmagyarázza, miért gondolja, hogy a követelés kell fizetni. A rákgondozó csapat tagjai (orvos, nővér, szociális munkás) segíthetnek ebben.,
- kérjen segítséget az állami biztosítási osztály vagy a Bizottság fogyasztói szolgáltatási részlegétől. (A biztosítási biztosok Országos Szövetségének elérhetősége az alábbi kiegészítő forrásokban található.)
- ne hátráljon meg, amikor megpróbálja megoldani az ügyet.
- fontolja meg a jogi lépéseket.
- Tudja meg, hogy az Egyesült Államok egyik államában él-e, amely rendelkezik egy speciális fogyasztói segítségnyújtási programmal (CAP), amely segíthet fellebbezni. (Megtudja, online www.cms.gov/CCIIO/Resources/Consumer-Assistance-Grants/index., Ha nem él a CAP állam, kap segítséget a fogyasztói szolgáltatások részlege az állami biztosítási osztály vagy a Bizottság. Vegye fel a kapcsolatot a biztosítási biztosok Országos Szövetségével online, vagy hívja őket az 1-866-470-6242 telefonszámon.
Ha belső fellebbezését megtagadják, akkor jogosult lehet az egészségügyi terven kívüli személyek független külső felülvizsgálatára.
ellenőrizze a biztosítótársaságnál a folyamatot. Sürgős egészségügyi helyzet esetén külső felülvizsgálatot kérhet, ugyanakkor belső vizsgálatot kérhet.,
felhívhatja az Egyesült Államok Egészségügyi és Humán szolgáltatási Minisztériumának vállalkozóját, MAXIMUS-t is, az 1-877-549-8152 telefonszámon, információért vagy külső felülvizsgálati kérelem formanyomtatványért. Ön is látogasson el www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Consumer-Support-and-Information/csg-ext-appeals-facts.html További információ a külső fellebbezésekről.
ha a problémát nem tudja közvetlenül megoldani az egészségügyi tervvel
Ha az összes belső és külső fellebbezés kimerült, és a követelés továbbra is elutasításra kerül, kérdezze meg az egészségügyi szolgáltatót, hogy csökkenthető-e a számla költsége., Sok szolgáltató hajlandó csökkenteni a számlákat, hogy gyorsabban fizessen. Ha minden más nem sikerül, lehet, hogy a fellebbezést magasabb szintre kell vinnie.
a munkáltatók által a munkavállalók javára vásárolt Magáncsoport-terveket (vagy teljes mértékben biztosított terveket) általában a biztosítási biztos vagy a biztosítási minisztérium felügyeli minden államban. Az állam biztosítási osztályát a biztosítási biztosok Országos Szövetségével való kapcsolatfelvétel útján találja meg.(Lásd a kiegészítő források lábjegyzetét.,)
az önfinanszírozott tervek (vagy önbiztosított tervek) olyan egészségügyi tervek, amelyeket a munkáltatók vagy szakszervezetek csak alkalmazottaik és családjaik számára hoznak létre. Ezeket felügyeli az Amerikai Munkaügyi Minisztérium munkavállalói ellátások biztonsági adminisztráció. Mivel a munkáltatók gyakran szerződést kötnek a biztosítótársaságokkal ezeknek a terveknek a kezelésére, nehéz megmondani, hogy a munkaalapú terv önálló-e. Meg kell kérdeznie a munkáltatóját, ha az egészségügyi terve önbiztosított.
az egészségbiztosítási piacokon keresztül értékesített egyedi terveket minden államban piactér-testület szabályozza., Ez az állami testület felügyeli a piac működését és a benne értékesített terveket. www.healthcare.gov
a kezelt gondozási terveket több állami és szövetségi ügynökség szabályozza. Az állami biztosítási biztos vagy a biztosítási Minisztérium konkrét információkat nyújthat az egyéni tervről. www.naic.org/state_web_map.htm
Medigap politikák (Medicare kiegészítő biztosítási kötvények) szabályozza a szövetségi ügynökségek, valamint néhány állami törvények. Információért forduljon a Medicare and Medicaid Services (CMS) és/vagy a state department of insurance központjához. www.medicare.,gov / kiegészítők-egyéb-biztosítás / how-to-compare-medigap-politikák
Medicaid and CHIP olyan közös programok, amelyek által ellenőrzött az Állami Egészségügyi Minisztérium, valamint a szövetségi központok Medicare és Medicaid szolgáltatások. www.medicaid.gov
a Medicare-t a Medicare és Medicaid szolgáltatások Szövetségi központjai üzemeltetik. www.cms.gov
a TRICARE-t az amerikai védelmi minisztérium felügyeli. www.tricare.mil
A veterán egészségügyi adminisztrációját az Egyesült Államok Veteránügyi Minisztériuma szabályozza. www.va.,gov / health /
Civil egészségügyi és orvosi Program a Department of Veterans Affairs (CHAMPVA) által üzemeltetett VA Chief Business Office vásárolt ellátás. www.va.gov/communitycare/programs/dependents/champva/index.asp
Vélemény, hozzászólás?