Antistaminico per il dolore osseo indotto da G-CSF

Chiedi all’esperto da luglio agosto 2015

Domanda: Perché c’è un crescente interesse nell’uso di antistaminici per il dolore osseo indotto da G-CSF?

Risposta: neutropenia febbrile (FN) può verificarsi dopo il trattamento chemioterapico con una varietà di regimi. Il rischio di sviluppare FN si basa su molteplici fattori, tra cui il tipo di chemioterapia e una storia di FN., L’American Society of Clinical Oncology e la Infectious Disease Society of America affermano che la profilassi per FN dovrebbe essere somministrata quando il rischio per FN è maggiore o uguale al 20%.1,2

La profilassi per FN deve includere il fattore stimolante le colonie granulocitarie (G-CSF), somministrato 24 ore dopo ogni ciclo di chemioterapia.2 Le formulazioni G-CSF disponibili includono filgrastim (Neupogen) e tbo-filgrastim (Granix), che vengono somministrati in iniezioni giornaliere per un massimo di 14 giorni, e pegfilgrastim (Neulasta) a lunga durata d’azione, che viene somministrato in una singola iniezione.,3,4

Eziologia del dolore osseo

Il G-CSF è efficace nel ridurre profilatticamente il nadir dei neutrofili; tuttavia, non è privo di effetti collaterali. Il dolore osseo è un effetto indesiderato comune dopo l’iniezione di filgrastim e pegfilgrastim. Il preciso meccanismo alla base del dolore osseo è sconosciuto; può essere causato dall’espansione del midollo osseo derivante da aumenti delle cellule progenitrici ematopoietiche e delle istamine come parte di una risposta immunologica causata dal G-CSF.5 Il rilascio di istamina è stato implicato nell’edema e nel dolore del midollo osseo.,6 Inoltre, i recettori del CSF sono stati trovati sulle fibre nervose che possono influenzare i percorsi JAK-STAT, MAPK e PI3K che possono essere direttamente o indirettamente implicati nella modulazione del dolore.5 Tuttavia, rimane incertezza per quanto riguarda il meccanismo preciso del dolore osseo.

Secondo i foglietti illustrativi, il dolore osseo associato a filgrastim e pegfilgrastim si verifica rispettivamente nel 24% e nel 31% dei pazienti.3,4 Tuttavia, alcuni ritengono che l’effettiva incidenza clinica del dolore osseo possa essere superiore a quella riportata.,6,7 Un’analisi retrospettiva pubblicata su Community Oncology Journal ha valutato l’incidenza del dolore osseo associato a filgrastim e pegfilgrastim in studi multipli. Questo studio ha confrontato l’incidenza di qualsiasi dolore osseo e dolore di grado 3 o 4. L ‘ incidenza di dolore osseo in coloro che ricevevano pegfilgrastim (62%) è stata leggermente inferiore a quella in coloro che ricevevano filgrastim (66%), il che indica che il dolore osseo è molto comune tra coloro che ricevevano un trattamento con G-CSF.8 Tuttavia, il dolore osseo di grado 3 o 4 era più raro, rappresentando meno dell ‘ 8% di tutti i casi.,8 Ulteriori analisi effettuate in questo studio hanno mostrato che il dolore osseo era più comune nei pazienti <di 65 anni trattati con chemioterapia a base di taxano.7,8 Anche l’incidenza del dolore osseo indotto da G-CSF è stata più comune dopo il primo ciclo di chemioterapia e si è attenuata con i cicli successivi.8

Opzioni di trattamento

Le opzioni di gestione del dolore per il dolore osseo indotto da G-CSF includono paracetamolo (Tylenol, altri), farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e oppioidi.,5,7 Ciascuna di queste opzioni sono trattamenti appropriati per il dolore osseo correlato al cancro, secondo le linee guida della National Comprehensive Cancer Network (NCCN).9 Tuttavia, alcuni pazienti non ottengono sollievo dal dolore da FANS e oppiacei. In questi casi, i medici hanno prescritto antistaminici a causa del meccanismo d’azione proposto. Esiste un uso limitato di antistaminici per trattare il dolore osseo indotto da G-CSF; tuttavia, 2 farmaci hanno mostrato promesse nella letteratura pubblicata.,

Un caso clinico ha dettagliato l’uso efficace dell’antistaminico loratadina di seconda generazione (Claritin) per trattare il dolore osseo indotto da G-CSF che era resistente ai FANS.7 Quel rapporto descriveva una donna bianca di 67 anni con una storia di cancro ovarico allo stadio IV che era stata trattata con carboplatino neoadiuvante più paclitaxel, quindi un intervento chirurgico di debulking, quindi una terapia adiuvante con altri 5 cicli di carboplatino più paclitaxel. Durante la fase di chemioterapia adiuvante, il paziente ha sviluppato neutropenia e ha richiesto pegfilgrastim., Ha avvertito un forte dolore (valutato come 10 su 10) che si irradia lungo le gambe e nei piedi, che è durato circa 10 giorni. Paclitaxel non è stato sospettato di essere la causa del dolore perché il paziente è stato precedentemente trattato con paclitaxel senza problemi.

Il paziente aveva assunto naprossene (400 mg tid) come terapia di prima linea e non aveva ottenuto alcuna riduzione dei sintomi del dolore., Le è stato quindi prescritto ossicodone (OxyContin, Roxicodone, altri) (5-10 mg ogni 4-6 ore, se necessario), che le ha dato un sollievo minimo, e poi idromorfone (1-2 mg ogni 4-6 ore, se necessario), che ha provocato un’eccessiva sedazione e confusione. Infine, le è stata prescritta loratadina (10 mg), che è stata istruita a prendere il giorno prima, il giorno di e per 5 giorni dopo la chemioterapia. Con questa terapia, non ha avvertito dolore alle gambe o mialgia., L ‘ uso di loratadina è continuato per tutto il resto del trattamento, incluso un cambiamento nella chemioterapia dovuto alla progressione della malattia, senza incidenza di dolore osseo.7

Questi rapporti suggeriscono la possibilità che ci possa essere un’altra opzione per la prevenzione del dolore osseo indotto da G-CSF. La loratadina, in particolare, è poco costosa, viene dosata una volta al giorno ed è un antistaminico da banco ben tollerato. Non è sonnolento e considerato sicuro in molte popolazioni di pazienti., La sua efficacia nella prevenzione del dolore osseo richiederà ulteriori indagini; tuttavia, questi studi mostrano che c’è potenzialmente qualche beneficio nei pazienti che non hanno risposto ai FANS.

Studi futuri

10 Lo studio NOLAN di fase II, che mette a confronto naproxene e loratadina per ridurre l’incidenza del dolore osseo in pazienti con carcinoma mammario trattati con pegfilgrastim, dovrebbe concludersi nel novembre 2015.11 Infine, uno studio sull’uso della loratadina nella prevenzione del dolore osseo indotto da pegfilgrastim, dovrebbe essere completato nell’agosto 2018.,12

I risultati di questi studi dovrebbero fornire una più forte evidenza clinica dell’efficacia della loratadina nella prevenzione del dolore osseo indotto dal G-CSF.