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Discussione

La chirurgia epatica dipende dalla classificazione anatomica del segmento epatico. Esistono due diversi sistemi di classificazione della segmentazione epatica: quello descritto da Couinaud e l’altro da Healey e Schroy 1, 11. In entrambi i sistemi, il piano medio del fegato è definito dalla linea di Cantlie. Questa linea corre anteriormente dal centro del letto della cistifellea alla vena cava inferiore posteriormente., Il piano medio divide il fegato nell’emiliver destro e sinistro (Couinaud) o nel lobo destro e sinistro (Healey e Schroy).

Entrambe le classificazioni di cui sopra utilizzano i rami della vena porta e della vena epatica per definire il lobo destro e sinistro. In entrambe le classificazioni, il segmento IV fa parte dell’emiliver sinistro. L’apporto di sangue del segmento IV non solo dalla vena porta ma anche dalle arterie epatiche è diverso da quello degli altri segmenti nell’anatomia epatica segmentale ed è stato un argomento di dibattito 6.,

Studi precedenti descrivevano un modello diverso dell’origine dell’MHA, che fornisce il segmento IV. Healey e Schroy (1953) e Michels (1966) riferirono che l’MHA proveniva in proporzioni approssimativamente uguali dal RHA e dal LHA 7, 12. Nel nostro studio, l’MHA ha avuto origine dal RHA e dal LHA con la stessa frequenza del 31%, mentre in un caso (3,4%) si è ramificato dal PHA. Numerosi altri studi hanno riferito che il MHA proviene dal LHA più spesso che dal RHA. Suzuki 13 ha riferito che l’MHA era un ramo dell’LHA nel 54% dei casi e del RHA nel 34%., Nell ‘ 8% dei casi è sorto alla biforcazione del PHA e nel 4% l’MHA era un ramo diretto dell’arteria epatica comune. Nel 2000, Onishi et al hanno riferito che l’arteria epatica media si è ramificata dal LHA nel 61,5%, dal RHA nel 27,5%, dalla biforcazione del PHA nel 5,5% e sia dal LHA che dal RHA nel 5,5% di tutti i casi14. Azoulay et al hanno riferito nel 2000 che nella maggior parte dei casi l’MHA proveniva dall’arteria epatica sinistra ma poteva anche provenire dal RHA, specialmente in presenza di un LHA 15 sostituito., Al contrario, Jin et al hanno riferito nel 2008 che il rifornimento arterioso al segmento IV era pricipalmente via un ramo del RHA o del PHA 16.

Nel nostro studio, abbiamo osservato che, indipendentemente dall’origine del MHA, la distribuzione dell’inchiostro nel parenchima epatico ha mostrato che l’afflusso di sangue al segmento IV non era solo dal MHA, ma anche principalmente dal RHA e dal LHA., L’afflusso di sangue laterale alla linea descritta che si estende dal lato sinistro del cefalo IVC e laterale al legamento falciforme al punto mediale del letto della cistifellea proveniva dal RHA, e l’afflusso di sangue mediale a questa linea è sorto nella maggior parte dei casi dal LHA o dal MHA proveniente dal LHA. Secondo i nostri dati, una vasta area del segmento IV viene fornita arteriosamente più dal RHA che dal LHA. Questa scoperta potrebbe influenzare sia la chirurgia epatica oncologica che la chirurgia dei trapianti.,

Il fegato diviso per il trapianto in due riceventi più grandi da un donatore defunto adulto o il parenchima epatico si ottiene transettando sul legamento falciforme per creare un innesto del segmento II / III di Couinaud (innesto del segmento laterale sinistro ) e un segmento I di Couinaud, IV‐VIII (innesto del trisegamento destro ) 17, 18, 19, 20. Yersiz et al hanno descritto la loro esperienza in 100 trapianti di fegato diviso 21., È stato notato che la necrosi vascolare postoperatoria e la complicazione biliare si sono verificate più spesso a seguito di un RTS che ha avuto un’incidenza di complicanze biliari del 10% più elevata e un’incidenza di complicanze vascolari del 7% più elevata rispetto all’innesto laterale sinistro. Maggi et al 22 hanno trovato segni di ipoperfusione del segmento IV su una scansione tomografica computerizzata dopo trapianto di trisegment (lobo epatico destro più segmento IV).,

Secondo i nostri risultati, la creazione di un innesto del lobo destro che include tutto il segmento IV significa che l’area mediale alla linea sopra descritta non riceverà sangue arterioso poiché questo proviene principalmente dal LHA. Di conseguenza, l’apporto di sangue arterioso ai dotti biliari in quest’area diminuirà, portando alla necrosi dei dotti biliari o alla fuoriuscita della bile. Questo potrebbe essere il motivo per le complicazioni descritte dell’innesto di trisegment in cui il parenchima è transettato al legamento falciforme, che può causare l’ipoperfusione.,

La tecnica di Parigi della transezione parenchimale descritta da Azoulay e Castaing viene eseguita lungo la metà del segmento IV. Nonostante abbiano lasciato su entrambi gli innesti una fetta di tessuto teoricamente devascolarizzato durante il processo di scissione, non hanno mai sperimentato alcuna necrosi delle superfici tagliate. La linea di transezione viene tracciata dal lato sinistro dell’IVC nel punto cephalad, in un punto equidistante dal letto della cistifellea e dal legamento rotondo al limite antero–inferiore del fegato mantenendo la vena epatica media con l’innesto sinistro., I due innesti potrebbero essere utilizzati per due riceventi adulti 23.

La procedura descritta in precedenza supporta la nostra definizione della linea di demarcazione, che corre nel mezzo del segmento IV. Utilizzando la nostra linea per la transezione parenchimale aumenterà il volume di un innesto sinistro e potrebbe essere trapiantato in un ricevente adulto.

La conservazione della vascolarizzazione biliare, la perfusione arteriosa fisiologica di tutti i segmenti e la linea anatomica di resezione durante la transezione sono alcuni dei principali aspetti tecnici con impatto sull’adeguata funzione dell’innesto epatico diviso 23., A seconda della nostra scoperta, l’innesto LLS non sarà influenzato in quanto riceve il suo apporto di sangue arterioso dal LHA, ma l’RTS sarà influenzato, poiché una parte del segmento IV che riceve il suo sangue arterioso dal LHA non riceverà abbastanza sangue ossigenato dopo la transezione del parenchima al legamento falciforme.

Oltre ai vantaggi descritti nella chirurgia dei trapianti, i nostri risultati potrebbero influenzare la chirurgia epatica oncologica., Durante l’esecuzione della procedura ALPPS 24 in pazienti con metastasi epatiche marginalmente resecabili, quasi tutti i gruppi hanno descritto alti tassi di perdita biliare e necrosi del segmento IV 25.

Secondo i nostri risultati, parti del segmento IV sono fornite arterialmente dal RHA e altre parti dal LHA. Ne consegue che le parti del segmento IV fornite dal LHA non riceveranno sangue dopo la prima fase della procedura ALPPS. Ciò potrebbe spiegare l’alta incidenza di necrosi e perdite biliari dopo queste operazioni.,

Considerando i nostri risultati riguardanti l’afflusso di sangue arterioso al segmento IV, la divisione dovrebbe teoricamente essere eseguita dal lato sinistro dell’IVC al punto cefalad e laterale al legamento falciforme al punto mediale del letto della cistifellea per evitare ischemia, necrosi o colangiopatia nel segmento IV.,

Presi insieme e in contrasto con l’afflusso di sangue venoso portale, descriviamo qui l’afflusso di sangue arterioso del segmento IV, derivante dall’arteria epatica destra e sinistra con una linea di demarcazione tra le aree fornite dal RHA e dal LHA, che va dal lato sinistro dell’IVC in alto e laterale al legamento falciforme fino al punto mediale della cistifellea. I risultati anatomici possono essere utili per definire la linea di resezione nella resezione del fegato diviso o nel trapianto di trisegment e nella procedura ALPPS., Per evitare ischemia, necrosi o colangiopatia nel segmento IV, la divisione del parenchima epatico dovrebbe essere basata sull’anatomia dell’afflusso di sangue arterioso e sulla distribuzione del sangue intraepatico al segmento IV. In considerazione della distribuzione del sangue intraepatico al segmento IV, si consiglia di utilizzare la linea descritta come linea di resezione.