Non è insolito che gli assicuratori neghino alcune richieste o dicano che non copriranno un test, una procedura o un servizio che i medici ordinano. Si può fare appello molti tipi di decisioni di assicurazione sanitaria – a volte anche le cose che sono scritte nel contratto del vostro piano di salute. È possibile fare appello Medicare rivendicare smentite, anche.
Scopri per quanto tempo devi presentare un appello interno. Se l’assicuratore nega un reclamo, deve spiegarti il tuo diritto di impugnare la decisione. Se lo chiedi, devono darti tutte le informazioni sulla decisione.,
Se il reclamo viene negato, si potrebbe chiedere ulteriori informazioni da un rappresentante del servizio clienti o case manager presso la vostra compagnia di assicurazione prima di fare un appello formale.
A volte è possibile ripresentare il reclamo con una copia della lettera di diniego e la spiegazione del medico, insieme a qualsiasi altra informazione scritta che supporta l’utilizzo del test o del trattamento che è stato negato. A volte il test o il servizio dovranno essere “codificati” in modo diverso.,
Fare un appello formale
Se mettere in discussione o contestare la negazione nei modi suggeriti non funziona, potrebbe essere necessario:
- Richiedere una risposta scritta. (Mantenere gli originali di tutte le lettere che si ottiene; il vostro team di cancro può essere in grado di aiutarvi a fare copie se ne avete bisogno.)
- Tieni un registro di date, nomi e conversazioni che hai sulla negazione.
- Formalmente appello la negazione per iscritto, spiegando perché si pensa che il reclamo dovrebbe essere pagato. I membri del team di cura del cancro (medico, infermiere, assistente sociale) potrebbero essere in grado di aiutare con questo.,
- Ottenere aiuto dalla divisione consumer services del vostro dipartimento di assicurazione statale o commissione. (Le informazioni di contatto per l’Associazione nazionale dei commissari assicurativi sono nelle risorse aggiuntive di seguito.)
- Non fare marcia indietro quando si tenta di risolvere la questione.
- Prendere in considerazione azioni legali.
- Scopri se vivi in uno degli Stati Uniti che hanno anche uno speciale programma di assistenza ai consumatori (CAP) che può aiutarti a presentare un ricorso. (Lo scopri online all’indirizzo www.cms.gov/CCIIO/Resources/Consumer-Assistance-Grants/index., Se non si vive in uno stato CAP, ottenere aiuto dalla divisione consumer services del vostro dipartimento di assicurazione statale o commissione. Contattare l’Associazione Nazionale dei commissari di assicurazione on-line o è possibile chiamare al 1-866-470-6242.
Se il tuo ricorso interno viene negato, potresti avere diritto a una revisione esterna indipendente da parte di persone al di fuori del tuo piano sanitario.
Verificare con la vostra compagnia di assicurazione circa il processo. Per una situazione di salute urgente, potresti essere in grado di chiedere una revisione esterna allo stesso tempo ne chiedi una interna.,
È anche possibile chiamare il US Department of Health and Human Services contractor, MAXIMUS, a 1-877-549-8152 per informazioni o un modulo di richiesta di revisione esterna. È inoltre possibile visitare www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Consumer-Support-and-Information/csg-ext-appeals-facts.html per saperne di più sui ricorsi esterni.
Se non riesci a risolvere il tuo problema direttamente con il piano sanitario
Se tutti i ricorsi interni ed esterni sono esauriti e il reclamo è ancora negato, chiedi al fornitore di assistenza sanitaria se il costo della bolletta può essere ridotto., Molti fornitori sono disposti a ridurre le bollette per essere pagati più velocemente. Se tutto il resto fallisce, potrebbe essere necessario prendere il vostro appello ad un livello superiore.
I piani di gruppo privati (o piani completamente assicurati) acquistati dai vettori assicurativi dai datori di lavoro come beneficio per i dipendenti sono solitamente supervisionati dal commissario assicurativo o dal dipartimento delle assicurazioni in ogni stato. Puoi trovare il dipartimento di assicurazione del tuo stato contattando l’Associazione nazionale dei commissari assicurativi.(Vedere la nota a piè di pagina sulle risorse aggiuntive.,)
I piani autofinanziati (o piani autoassicurati) sono piani sanitari che i datori di lavoro o i sindacati creano solo per i loro dipendenti e le loro famiglie. Sono supervisionati dalla US Department of Labor Employee Benefits Security Administration. Perché i datori di lavoro spesso contratto con le compagnie di assicurazione per amministrare questi piani, è difficile dire se un piano basato sul lavoro è auto-assicurato. Dovrai chiedere al tuo datore di lavoro se il tuo piano sanitario è auto-assicurato.
I piani individuali venduti attraverso i mercati di assicurazione sanitaria sono regolati da un consiglio di mercato in ogni stato., Questo consiglio di stato sovrintende la funzione del mercato e dei piani venduti al suo interno. www.healthcare.gov
I piani di assistenza gestita sono regolati da diverse agenzie statali e federali. Il vostro commissario di assicurazione stato o dipartimento di assicurazione in grado di fornire informazioni specifiche su un piano individuale. www.naic.org/state_web_map.htm
Politiche Medigap (Medicare supplemento polizze assicurative) sono regolati da agenzie federali, così come alcune leggi statali. Contattare i Centri per Medicare e Medicaid Services (CMS) e / o il vostro dipartimento di stato di assicurazione per informazioni. www.Medicare.,gov / supplements-other-insurance / how-to-compare-medigap-polizze
Medicaid e CHIP sono programmi congiunti che sono controllati dal dipartimento di salute dello stato e dei Centri federali per Medicare e Medicaid Services. www.medicaid.gov
Medicare è gestito dai centri federali per Medicare e Medicaid Services. www.cms.gov
TRICARE è supervisionato dal Dipartimento della Difesa degli Stati Uniti. www.tricare.mil
La Veteran’s Health Administration è regolata dal Dipartimento degli affari dei veterani degli Stati Uniti. www.va.,gov/salute/
Salute civile e programma medico del Dipartimento di Veterans Affairs (CHAMPVA) è gestito dal capo Ufficio affari VA acquistato Cura. www.va.gov/communitycare/programs/dependents/champva/index.asp
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