Versed ® – Midazolam

SCAD: 1 GIORNO (RT).
Dose usuale richiesta: da 1 a 5 mg/ora

Stato epilettico: da 0,1 a 0,35 mg/kg carico, seguito da infusione continua: da 0,05 a 1,08 mg/kg/ora (possibilmente fino a 2? Basato su EEG).

Ventilatore meccanico paziente: di solito da 0,05 a 0,2 mg/kg/ora per la sedazione.
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Farmacocinetica
L’attività di Midazolam è principalmente dovuta al farmaco genitore., L’eliminazione del farmaco progenitore avviene attraverso il metabolismo epatico di midazolam a metaboliti idrossilati coniugati ed escreti nelle urine.

Insufficienza renale
I pazienti con insufficienza renale possono avere un’emivita di eliminazione più lunga per midazolam e i suoi metaboliti, con conseguente recupero più lento.

La farmacocinetica di Midazolam e 1-idrossi-midazolam in 6 pazienti in terapia intensiva che hanno sviluppato insufficienza renale acuta (ARF) è stata confrontata con un gruppo di controllo della funzionalità renale normale. Midazolam è stato somministrato per infusione (da 5 a 15 mg / ora). La clearance di Midazolam è risultata ridotta (1,9 vs 2.,8 ml/min/kg) e l ‘ emivita è stata prolungata (7,6 vs 13 ore) nei pazienti affetti da ARF. La clearance renale dell ‘1-idrossi-midazolam glucuronide è stata prolungata nel gruppo ARF (4 vs 136 mL/min) e l’ emivita è stata prolungata (12 vs > 25 ore). Livelli plasmatici accumulati in tutti i pazienti con ARF a circa dieci volte superiori a quelli del farmaco progenitore. La relazione tra l’accumulo di livelli di metaboliti e la sedazione prolungata non è chiara.,

In uno studio su pazienti con insufficienza renale cronica (n=15) che ricevevano una singola dose endovenosa, si è verificato un aumento di due volte della clearance e del volume di distribuzione, ma l ‘ emivita è rimasta invariata. I livelli di metaboliti non sono stati studiati.

Gli studi sulla somministrazione endovenosa di 1-idrossi-midazolam nell ‘uomo suggeriscono che l’ 1-idrossi-midazolam è almeno altrettanto potente del composto progenitore e può contribuire all ‘ attività farmacologica netta di midazolam., Studi in vitro hanno dimostrato che le affinità di 1 – e 4-idrossi-midazolam per il recettore delle benzodiazepine sono approssimativamente del 20% e del 7%, rispettivamente, rispetto al midazolam.

DOSAGGIO E AMMINISTRAZIONE
Midazolam hydrochloride injection è un potente agente sedativo che richiede una somministrazione lenta e l’individualizzazione del dosaggio. L’esperienza clinica ha dimostrato che il midazolam cloridrato è da 3 a 4 volte più potente per mg del diazepam., POICHÉ SONO STATI RIPORTATI EVENTI AVVERSI CARDIORESPIRATORI GRAVI E PERICOLOSI PER LA VITA, È NECESSARIO PREVEDERE MISURE PER IL MONITORAGGIO, L’INDIVIDUAZIONE E LA CORREZIONE DI QUESTE REAZIONI PER OGNI PAZIENTE T0 A CUI VIENE SOMMINISTRATA L’INIEZIONE DI MIDAZOLAM CLORIDRATO, INDIPENDENTEMENTE DALL’ETÀ O DALLO STATO DI SALUTE. Dosi singole eccessive o una rapida somministrazione endovenosa possono causare depressione respiratoria, ostruzione delle vie aeree e/o arresto., Il potenziale di questi ultimi effetti è aumentato nei pazienti debilitati, in quelli che ricevono farmaci concomitanti in grado di deprimere il SNC e nei pazienti senza tubo endotracheale ma sottoposti a una procedura che coinvolge le vie aeree superiori come endoscopia o dentale (vedere foglietto illustrativo per AVVERTENZE e AVVERTENZE in scatola).

Reazioni come agitazione, movimenti involontari, iperattività e combattività sono state riportate in pazienti adulti e pediatrici. Se si verificano tali reazioni, si deve usare cautela prima di continuare la somministrazione di midazolam cloridrato.,

Midazolam hydrochloride injection deve essere somministrato solo IM o IV.

Si deve prestare attenzione per evitare l’iniezione intra-arteriosa o lo stravaso.

Midazolam Hydrochloride Injection può essere miscelato nella stessa siringa con le seguenti premedicazioni frequentemente utilizzate: morfina solfato, meperidina, atropina solfato o scopolamina. Midazolam, ad una concentrazione di 0,5 mg / mL, è compatibile con il 5% di destrosio in acqua e lo 0,9% di cloruro di sodio fino a 24 ore e con la soluzione di Ringer lattato fino a 4 ore., Entrambe le formulazioni di midazolam da 1 mg/mL e 5 mg/mL possono essere diluite con cloruro di sodio allo 0,9% o destrosio al 5% in acqua.

Monitoraggio: la risposta del paziente agli agenti sedativi e lo stato respiratorio risultante sono variabili. Indipendentemente dal livello previsto di sedazione o dalla via di somministrazione, la sedazione è un continuum; un paziente può passare facilmente dalla sedazione leggera a quella profonda, con potenziale perdita di riflessi protettivi. Questo è particolarmente vero nei pazienti pediatrici., Le dosi sedative devono essere titolate individualmente, tenendo conto dell’età del paziente, dello stato clinico e dell’uso concomitante di altri depressivi del SNC. È necessario un monitoraggio continuo della funzione respiratoria e cardiaca (cioè pulsossimetria).

Adulti e pediatria: le linee guida sulla sedazione raccomandano un’attenta anamnesi per determinare in che modo le condizioni mediche sottostanti di un paziente o i farmaci concomitanti potrebbero influenzare la loro risposta alla sedazione/analgesia, nonché un esame fisico che includa un esame mirato delle vie aeree per rilevare anomalie., Ulteriori raccomandazioni includono il digiuno di presedazione appropriato.

La titolazione a effetto con più piccole dosi è essenziale per una somministrazione sicura. Va notato che un tempo adeguato per raggiungere il picco dell ‘effetto sul sistema nervoso centrale (da 3 a 5 minuti) per midazolam deve essere lasciato tra una dose e l’ altra per ridurre al minimo il potenziale di oversedation. Deve trascorrere un tempo sufficiente tra le dosi di farmaci sedativi concomitanti per consentire di valutare l’effetto di ciascuna dose prima della successiva somministrazione del farmaco. Questa è una considerazione importante per tutti i pazienti che ricevono midazolam per via endovenosa.,

Deve essere garantita la disponibilità immediata di farmaci rianimatori e di attrezzature adeguate all’età e alle dimensioni e di personale addestrato al loro uso e specializzato nella gestione delle vie aeree.

Pediatria: per i pazienti pediatrici profondamente sedati, un individuo dedicato, diverso dal medico che esegue la procedura, dovrebbe monitorare il paziente durante tutta la procedura.,

l’accesso per via Endovenosa non è pensato per essere necessario per tutti i pazienti pediatrici sedato per una procedura diagnostica o terapeutica, perché in alcuni casi la difficoltà di acquisire IV accesso vanificherebbe l’obiettivo di sedativo, il bambino; piuttosto, l’accento dovrebbe essere posto su di avere per via endovenosa attrezzature disponibili e un professionista specializzato nella creazione di un accesso vascolare nei pazienti pediatrici immediatamente disponibile.,

DOSE ABITUALE PER ADULTI
PER VIA INTRAMUSCOLARE————
Per sedazione preoperatoria / ansiolisi / amnesia (induzione di sonnolenza o sonnolenza e sollievo di apprensione e di compromettere la memoria di eventi perioperatori).
Per uso intramuscolare, midazolam cloridrato deve essere iniettato in profondità in una grande massa muscolare.

La dose raccomandata di premedicazione di midazolam per un buon rischio (Stato fisico ASA I& II) pazienti adulti di età inferiore ai 60 anni è compresa tra 0,07 e 0,08 mg / kg IM (circa 5 mg IM) somministrati fino a 1 ora prima dell’intervento chirurgico.,

La dose deve essere individualizzata e ridotta quando IM midazolam viene somministrato a pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva, altri pazienti chirurgici a rischio più elevato, pazienti di età pari o superiore a 60 anni e pazienti che hanno ricevuto contemporaneamente narcotici o altri depressivi del SNC (vedere REAZIONI AVVERSE). In uno studio su pazienti di 60 anni o più, che non hanno ricevuto la somministrazione concomitante di narcotici, da 2 a 3 mg (da 0,02 a 0,05 mg/kg) di midazolam hanno prodotto un’adeguata sedazione durante il periodo preoperatorio., La dose di 1 mg di midazolam IM può essere sufficiente per alcuni pazienti anziani se l ‘ intensità e la durata della sedazione previste sono meno critiche. Come con qualsiasi potenziale depressore respiratorio, questi pazienti richiedono l’osservazione per segni di depressione cardiorespiratoria dopo aver ricevuto midazolam IM.

L’esordio è entro 15 minuti, con un picco da 30 a 60 minuti. Può essere somministrato in concomitanza con atropina solfato o scopolamina cloridrato e dosi ridotte di narcotici.,

PER VIA ENDOVENOSA ————
Sedazione / anxiolysis / amnesia per le procedure (vedi INDICAZIONI E USO): La premedicazione narcotica provoca una minore variabilità nella risposta del paziente e una riduzione del dosaggio di midazolam. Per le procedure orali, si raccomanda l’uso di un anestetico topico appropriato. Per le procedure broncoscopiche, si raccomanda l’uso di premedicazione narcotica.

Quando viene utilizzato per sedazione / ansiolisi / amnesia per una procedura, il dosaggio deve essere individualizzato e titolato., Il Midazolam cloridrato deve essere sempre titolato lentamente; somministrare per almeno 2 minuti e consentire altri 2 o più minuti per valutare completamente l’effetto sedativo. La risposta individuale varia con l’età, lo stato fisico e i farmaci concomitanti, ma può anche variare indipendentemente da questi fattori. (Vedere il foglietto illustrativo per le AVVERTENZE riguardanti arresto cardiaco / respiratorio/ ostruzione delle vie aeree / ipoventilazione.)

La formulazione del cloridrato di Midazolam 1 mg / ml è raccomandata per sedazione / anxiolysis / amnesia affinchè le procedure facilitino l’iniezione più lenta., Sia le formulazioni da 1 mg/mL che quelle da 5 mg/mL possono essere diluite con cloruro di sodio allo 0,9% o destrosio al 5% in acqua.

1. Adulti sani di età inferiore ai 60 anni: titolare lentamente fino all’effetto desiderato (ad esempio, l’inizio del discorso distorto). Alcuni pazienti possono rispondere ad appena 1 mg. Non devono essere somministrati più di 2,5 mg in un periodo di almeno 2 minuti. Attendere altri 2 o più minuti per valutare completamente l’effetto sedativo. Se è necessaria un’ulteriore titolazione, continuare a titolare, con piccoli incrementi, fino al livello appropriato di sedazione., Attendere altri 2 o più minuti dopo ogni incremento per valutare completamente l’effetto sedativo. Di solito non è necessaria una dose totale superiore a 5 mg per raggiungere l’endpoint desiderato.

Se vengono utilizzati farmaci narcotici o altri depressivi del SNC, i pazienti richiederanno circa il 30% in meno di midazolam rispetto ai pazienti non medicati.

2., Pazienti di età pari o superiore a 60 anni e pazienti debilitati o cronicamente III: poiché il pericolo di ipoventilazione, ostruzione delle vie aeree o apnea è maggiore nei pazienti anziani e in quelli con stati di malattia cronica o ridotta riserva polmonare, e poiché l’effetto di picco può richiedere più tempo in questi pazienti, gli incrementi dovrebbero essere più piccoli e

Titolare lentamente fino all’effetto desiderato, (ad esempio, l’inizio del discorso distorto). Alcuni pazienti possono rispondere ad appena 1 mg. Non devono essere somministrati più di 1,5 mg in un periodo non inferiore a 2 minuti., Attendere altri 2 o più minuti per valutare completamente l’effetto sedativo. Se è necessaria una titolazione aggiuntiva, deve essere somministrata ad una velocità non superiore a 1 mg per un periodo di 2 minuti, in attesa di ulteriori 2 o più minuti ogni volta per valutare completamente l’effetto sedativo. Di solito non sono necessarie dosi totali superiori a 3,5 mg.

Se in questi pazienti vengono utilizzate premedicazioni concomitanti di depressori del SNC, queste richiedono almeno il 50% in meno di midazolam rispetto ai giovani pazienti sani non medicati.

3., Dose di mantenimento: dosi aggiuntive per mantenere il livello di sedazione desiderato possono essere somministrate con incrementi del 25% della dose utilizzata per raggiungere prima l’endpoint sedativo, ma di nuovo solo con una lenta titolazione, specialmente nei pazienti anziani e malati cronici o debilitati. Queste dosi aggiuntive devono essere somministrate solo dopo che una valutazione clinica approfondita indica chiaramente la necessità di ulteriore sedazione.

Induzione dell’anestesia:
Per induzione dell’anestesia generale, prima della somministrazione di altri agenti anestetici.,
La risposta individuale al farmaco è variabile, in particolare quando non viene utilizzata una premedicazione narcotica. Il dosaggio deve essere titolato all’effetto desiderato in base all’età e allo stato clinico del paziente.

Quando midazolam è usato prima di altri agenti endovenosi per induzione dell’anestesia, la dose iniziale di ciascun agente può essere significativamente ridotta, a volte fino al 25% della dose iniziale usuale dei singoli agenti.

Pazienti non medicati: in assenza di premedicazione, un adulto medio di età inferiore ai 55 anni richiede solitamente una dose iniziale da 0,3 a 0.,35 mg/kg per induzione, somministrati nell’arco di 20-30 secondi e permettendo 2 minuti per l’effetto. Se necessario per completare l’induzione, possono essere utilizzati incrementi di circa il 25% della dose iniziale del paziente; l’induzione può invece essere completata con anestetici inalatori. Nei casi resistenti, per l ‘ induzione può essere utilizzata una dose totale fino a 0,6 mg/kg, ma dosi più elevate possono prolungare il recupero.

I pazienti non preparati di età superiore ai 55 anni di solito richiedono meno midazolam per l’induzione; si raccomanda una dose iniziale di 0,3 mg/kg., I pazienti non preparati con grave malattia sistemica o altra debilitazione di solito richiedono meno midazolam per l’induzione. Una dose iniziale di 0,2-0,25 mg/kg sarà di solito sufficiente; in alcuni casi, appena 0,15 mg/kg può essere sufficiente.

Pazienti premedicati: quando il paziente ha ricevuto una premedicazione sedativa o narcotica, in particolare la premedicazione narcotica, l’intervallo di dosi raccomandate è compreso tra 0,15 e 0,35 mg / kg.

In adulti medi di età inferiore ai 55 anni, una dose di 0,25 mg/kg, somministrata nell’arco di 20-30 secondi e lasciando 2 minuti di effetto, sarà generalmente sufficiente.,

La dose iniziale di 0,2 mg/kg è raccomandata per un buon rischio (ASA I & II) pazienti chirurgici di età superiore ai 55 anni.

In alcuni pazienti con grave malattia sistemica o debilitazione, possono essere sufficienti solo 0,15 mg/kg.

La premedicazione narcotica frequentemente utilizzata durante gli studi clinici includeva fentanil (da 1,5 a 2 mcg/kg IV, somministrato 5 minuti prima dell’induzione), morfina (dosaggio individualizzato, fino a 0,15 mg/kg IM) e meperidina (dosaggio individualizzato, fino a 1 mg / kg IM)., Le premedicazioni sedative sono state idrossizina pamoato (100 mg per via orale) e sodio secobarbital (200 mg per via orale). Ad eccezione del fentanil per via endovenosa, somministrato 5 minuti prima dell’induzione, tutte le altre premedicazioni devono essere somministrate circa 1 ora prima del tempo previsto per l’induzione di midazolam.

Il midazolam iniettabile cloridrato può anche essere utilizzato durante il mantenimento dell’anestesia, per procedure chirurgiche, come componente dell’anestesia bilanciata. In questi casi è particolarmente raccomandata una premedicazione narcotica efficace.,
Le iniezioni incrementali di circa il 25% della dose di induzione devono essere somministrate in risposta ai segni di alleggerimento dell’anestesia e ripetute se necessario.

Dose abituale per adulti: se è necessaria una dose di carico per iniziare rapidamente la sedazione, da 0,01 a 0,05 mg/kg (approssimativamente da 0,5 a 4 mg per un adulto tipico) può essere somministrata lentamente o infusa per diversi minuti. Questa dose può essere ripetuta ad intervalli di 10-15 minuti fino al raggiungimento di un’adeguata sedazione. Per il mantenimento della sedazione, la velocità di infusione iniziale usuale è compresa tra 0,02 e 0,1 mg / kg / ora (da 1 a 7 mg/ora)., Occasionalmente in alcuni pazienti possono essere necessarie velocità di infusione di carico o mantenimento più elevate. Le dosi più basse raccomandate devono essere utilizzate in pazienti con effetti residui da farmaci anestetici, o in quelli che ricevono contemporaneamente altri sedativi o oppioidi.

La risposta individuale a midazolam è variabile. La velocità di infusione deve essere titolata al livello desiderato di sedazione, tenendo conto dell’età del paziente, dello stato clinico e dei farmaci attuali. In generale, midazolam deve essere infuso alla velocità più bassa che produce il livello desiderato di sedazione.,

La valutazione della sedazione deve essere effettuata ad intervalli regolari e la velocità di infusione di midazolam aggiustata in aumento o in diminuzione del 25% -50% della velocità di infusione iniziale in modo da assicurare un ‘ adeguata titolazione del livello di sedazione. Aggiustamenti maggiori o anche una piccola dose incrementale possono essere necessari se sono indicati rapidi cambiamenti nel livello di sedazione. Inoltre, la velocità di infusione deve essere ridotta dal 10% al 25% ogni poche ore per trovare la velocità di infusione minima efficace., La determinazione della velocità di infusione minima efficace riduce il potenziale accumulo di midazolam e fornisce il recupero più rapido una volta terminata l ‘ infusione. I pazienti che presentano agitazione, ipertensione o tachicardia in risposta a una stimolazione nociva, ma che sono altrimenti adeguatamente sedati, possono trarre beneficio dalla somministrazione concomitante di un analgesico oppioide. L’aggiunta di un oppioide generalmente riduce la velocità minima di infusione efficace di midazolam cloridrato.,

PAZIENTI PEDIATRICI
A DIFFERENZA DEI PAZIENTI ADULTI, I PAZIENTI PEDIATRICI GENERALMENTE RICEVONO INCREMENTI DI MIDAZOLAM CLORIDRATO SU BASE MG/KG. Come gruppo, i pazienti pediatrici richiedono generalmente dosaggi più elevati di midazolam cloridrato (mg/kg) rispetto agli adulti. I pazienti pediatrici più giovani (meno di sei anni) possono richiedere dosaggi più elevati (mg/kg) rispetto ai pazienti pediatrici più anziani e possono richiedere uno stretto monitoraggio (vedere tabelle sotto). Nei PAZIENTI PEDIATRICI obesi, la dose deve essere calcolata in base al peso corporeo ideale., Quando midazolam viene somministrato in associazione con oppioidi o altri sedativi, aumenta il potenziale di depressione respiratoria, ostruzione delle vie aeree o ipoventilazione. Per un adeguato monitoraggio del paziente, vedere AVVERTENZE, AVVERTENZE e DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE, monitoraggio. L’operatore sanitario che utilizza questo farmaco nei pazienti pediatrici deve essere consapevole e seguire le linee guida professionali accettate per la sedazione pediatrica appropriata alla loro situazione., containing preservative-free midazolam hydrochloride equivalent to 5 mg midazolam/mL:

List Number	Container Description	Fill Volume	Total Midazolam (per container)
2308	Fliptop Vial	1 mL	5 mg
2308	Fliptop Vial	2 mL	10 mg

Store at 20 to 25°C (68 to 77°F).,