PMC (Norsk)

Diskusjon

Leveren kirurgi avhenger av anatomiske leveren segmentet klassifisering. Det er to forskjellige klassifisering systemer av nedsatt segmentering: det som er beskrevet av Couinaud, og den andre av Healey og Schroy 1, 11. I begge systemer, midplane av leveren er definert av Cantlie linje. Denne linjen går anteriorly fra midten av galleblæren seng til dårligere vena cava posteriorly., Den midplane deler leveren til høyre og venstre hemiliver (Couinaud) eller høyre og venstre lapp (Healey og Schroy).

Begge de ovennevnte klassifiseringsregler bruk portvenen og nedsatt vene grener for å definere høyre og venstre lapp. I begge grupperinger, segment IV er en del av den venstre hemiliver. Blodforsyningen til segmentet IV ikke bare fra portvenen, men også fra nedsatt arteriene er i motsetning til de andre segmentene i segmental leveren anatomi og har vært et tema for debatt 6.,

Tidligere studier beskrevet et annet mønster av opprinnelsen av MHA, som leverer segmentet IV. Healey og Schroy (1953) og Michels (1966) rapporterte at MHA oppsto i omtrent like proporsjoner fra BOSE og LHA 7, 12. I vår studie, MHA stammer fra BOSE og LHA med samme frekvens på 31%, mens i ett tilfelle (3.4%) det forgrenet av fra PHA. En rekke andre studier rapporterte at MHA stammer fra LHA oftere enn fra BOSE. Suzuki 13 rapporterte at MHA var en gren av LHA i 54% av tilfellene og HØR på 34%., I 8% av tilfellene oppsto i bifurcation av PHA og i 4% av MHA var en direkte avlegger av den felles nedsatt arterien. I 2000, Onishi et al rapporterte at de midten nedsatt arterien forgrenet fra LHA i 61.5%, fra SENNHEISER i 27.5%, fra bifurcation av PHA i 5.5%, og fra både LHA og HØR på 5.5% av alle tilfeller 14. Azoulay et al rapporterte i 2000 som i de fleste tilfeller MHA stammer fra venstre nedsatt arterien, men kan også stamme fra BOSE, spesielt i nærvær av en erstattet LHA 15., I kontrast, Jin et al rapporterte i 2008 at de arteriell forsyning til segmentet IV var hovedsakelig via en gren av BOSE eller PHA 16.

I vår studie, observerte vi at uavhengig av opprinnelse, MHA, distribusjon av blekk i leveren parenchyma viste at blodtilførselen til segmentet IV var ikke bare fra MHA, men også i hovedsak fra BOSE og LHA., Blodtilførselen laterale til det som er beskrevet linje som strekker seg fra venstre side av IVC cephalad og lateral til falciform ligament til den mediale punkt i galleblæren bed kom fra BOSE, og blodtilførselen mediale til denne linjen oppsto i de fleste tilfeller fra LHA eller MHA stammer fra LHA. I henhold til våre data, et stort område av segmentet IV leveres arterially mer av BOSE enn av LHA. Dette funnet kan påvirke både oncologic leveren kirurgi og transplantasjon kirurgi.,

Split‐lever for transplantere inn i to større mottakere fra en voksen avdød donor eller lever parenchyma er oppnådd ved transecting på falciform ligament å opprette en Couinaud segmentet II/III pode (venstre lateral segmentet pode ) og en Couinaud segment jeg, IV–VIII (til høyre trisegment pode ) 17, 18, 19, 20. Yersiz et al beskrevet sine erfaringer i 100 split‐leveren transplantasjoner, 21., Det ble lagt merke til at postoperativ vaskulær nekrose og galle komplikasjon skjedde oftere etter en RTS som hadde et 10% høyere forekomst av galle komplikasjoner og 7% høyere forekomst av vaskulære komplikasjoner enn den venstre lateral pode. Maggi et al 22 funnet tegn på segmentet IV hypoperfusion på en datastyrt tomografiske søk etter trisegment transplantasjon (høyre leveren lapp pluss-segmentet IV).,

i Henhold til våre funn, og skaper en høyre lapp pode som inneholder alle segment IV betyr at området mediale til, som beskrevet ovenfor, vil linjen ikke får arterielt blod siden dette hovedsakelig kommer fra LHA. Følgelig, arteriell blodforsyning til gallegangene i dette området vil reduseres, noe som fører til nekrose av galleveier eller galle lekkasjer. Dette kan være årsaken til den som er beskrevet komplikasjoner av trisegment pode som parenchyma er transected på falciform ligament, noe som kan føre til hypoperfusion.,

De Paris teknikk av parenkymatøs transection beskrevet av Azoulay og Castaing er utført langs midten av segmentet IV. Til tross for avreise på både grafts en bit av teoretisk devascularized vev under splitte prosessen, de har aldri opplevd noen nekrose av kutt overflater. Linjen av transection er trukket fra venstre side av IVC på cephalad punkt, til et punkt like langt fra galleblæren seng og runde ligament i den fremre–dårligere grense på leveren beholde midten nedsatt vene med venstre pode., De to grafts kan brukes for to voksne mottakere 23.

Den tidligere beskrevne fremgangsmåten støtter vår definisjon av delelinje, som går i midten av segmentet IV. Ved hjelp av vår linje for parenkymatøs transection vil øke volumet av en venstre pode og kan transplanteres til en voksen mottaker.

Bevaring av galle vascularization, fysiologisk arteriell perfusjon av alle segmenter, og anatomiske reseksjon linje under transection er noen av de viktigste tekniske aspekter med innvirkning på tilstrekkelig funksjon av split leveren pode 23., Avhengig av våre funn, de FYLLER pode vil ikke bli påvirket som den mottar sin arteriell blodforsyning fra LHA, men RTS vil bli berørt, som en del av segmentet IV som får arterielt blod fra LHA, får ikke nok oksygenrikt blod etter parenchyma transection på falciform ligament.

Foruten det som er beskrevet fordelene ved transplantasjon kirurgi, våre funn kan påvirke oncologic leveren kirurgi., Når du utfører ALPPS prosedyre 24 i pasienter med marginalt resectable leveren metastaser, nesten alle grupper som er beskrevet høy forekomst av galle lekkasjer og nekrose av segmentet IV 25.

i Henhold til våre funn, deler av segmentet IV leveres arterially av BOSE og andre deler av LHA. Det følger av dette at deler av segmentet IV leveres av LHA vil ikke motta noen blodet etter at det første trinnet av ALPPS prosedyre. Dette kan forklare den høye forekomsten av nekrose og galle lekkasjer etter disse operasjonene.,

Vurderer våre resultater angående arteriell blodforsyning til segmentet IV, divisjon bør teoretisk utføres fra venstre side av IVC på cephalad punkt og lateral til falciform ligament til den mediale punkt i galleblæren seng for å unngå iskemi, nekrose, eller cholangiopathy i segmentet IV.,

sammen og i motsetning til portalen venøs blodtilførsel, vi beskriver her de arteriell blodforsyning av segmentet IV, fremkommer fra høyre og venstre nedsatt arterien med en delelinje mellom områder leveres av BOSE og LHA, som går fra venstre side av IVC på toppen og lateral til falciform ligament til den mediale punkt i galleblæren. Den anatomiske funn kan være nyttige i å definere reseksjon linje i split‐lever reseksjon eller trisegment transplantasjon og ALPPS prosedyre., For å unngå iskemi, nekrose, eller cholangiopathy i segmentet IV, delingen av nedsatt parenchyma bør være basert på anatomi av arteriell blodforsyning og intrahepatiske blod distribusjon til segmentet IV. I lys av intrahepatisk blod distribusjon til segmentet IV, anbefaler vi at de som er beskrevet linjen brukes som reseksjon linje.