PMC (Nederlands)

discussie

leverchirurgie hangt af van de anatomische classificatie van het leversegment. Er zijn twee verschillende classificatiesystemen van hepatische segmentatie: die beschreven door Couinaud en de andere door Healey en Schroy 1, 11. In beide systemen wordt het middenvlak van de lever bepaald door Cantlie ‘ s lijn. Deze lijn loopt anteriorly van het midden van de galblaas bed naar de inferieure vena cava posteriorly., Het middenvlak verdeelt de lever in de rechter en linker hemiliver (Couinaud) of de rechter en linker kwab (Healey en Schroy).

beide bovenstaande classificaties gebruiken de poortader en hepatische venertakken om de rechter-en linkerkwab te definiëren. In beide classificaties maakt segment IV deel uit van de linker hemiliver. De bloedtoevoer van segment IV niet alleen van de poortader maar ook van de leverslagaders is in tegenstelling tot die van de andere segmenten in de segmentale leveranatomie en is een onderwerp van debat 6 geweest.,eerdere studies beschreven een ander patroon van de oorsprong van het MHA, dat segment IV levert. Healey en Schroy (1953) en Michels (1966) rapporteerden dat het MHA in ongeveer gelijke verhoudingen uit de rha en de lha 7, 12 voortkwam. In onze studie kwam de MHA voort uit de RHA en de LHA met dezelfde frequentie van 31%, terwijl het in één geval (3,4%) vertakte van de PHA. Talrijke andere studies meldden dat de MHA vaker afkomstig is van de LHA dan van de RHA. Suzuki 13 meldde dat de MHA in 54% van de gevallen een tak was van de LHA en in 34% van de gevallen van de RHA., In 8% van de gevallen ontstond het bij de bifurcatie van de PHA en in 4% was de MHA een directe tak van de gemeenschappelijke leverslagader. In 2000 rapporteerden Onishi et al dat de middelste leverslagader vertakt was van de LHA in 61,5%, van de RHA in 27,5%, van de bifurcatie van de PHA in 5,5%, en van zowel de LHA als de RHA in 5,5% van alle gevallen 14. Azoulay et al meldden in 2000 dat in de meeste gevallen de MHA afkomstig was van de linker leverslagader, maar ook van de RHA, vooral in aanwezigheid van een vervangen LHA 15., Jin et al rapporteerde in 2008 dat de arteriële toevoer naar segment IV voornamelijk via een tak van de RHA of de PHA 16 plaatsvond.

in onze studie stelden we vast dat, ongeacht de oorsprong van het MHA, de verdeling van de inkt in het leverparenchym aantoonde dat de bloedtoevoer naar segment IV niet alleen afkomstig was van het MHA, maar ook voornamelijk van de RHA en de LHA., De bloedtoevoer laterale naar de beschreven lijn die zich uitstrekt van de linkerkant van de IVC cephalad en laterale naar de falciform ligament aan de mediale punt van de galblaas bed kwam uit de RHA, en de bloedtoevoer mediale naar deze lijn ontstond in de meeste gevallen uit de LHA of de MHA afkomstig van de LHA. Volgens onze gegevens wordt een groot deel van segment IV arterieel meer door de RHA geleverd dan door de LHA. Deze bevinding kan van invloed zijn op zowel oncologische leverchirurgie als transplantatiechirurgie.,

gesplitste lever voor transplantatie in twee grotere ontvangers van één volwassen overleden donor of lever parenchym wordt verkregen door transectie op het falciforme ligament om een couinaud–segment II/III-graft (Left laterale segment graft ) en een Couinaud-segment I, IV-VIII (right trisegment graft ) 17, 18, 19, 20 te creëren. Yersiz et al beschreven hun ervaring bij 100 gesplitste levertransplantaties 21., Het werd opgemerkt dat postoperatieve vasculaire necrose en galcomplicatie vaker voorkwamen na een RTS die een 10% hogere incidentie van galcomplicaties en een 7% hogere incidentie van vasculaire complicaties had dan het laterale transplantaat. Maggi et al 22 vonden tekenen van segment IV hypoperfusie op een gecomputeriseerde tomografische scan na trisegmenttransplantatie (rechter leverkwab plus segment IV).,

volgens onze bevindingen betekent het creëren van een juiste kwab graft die het gehele segment IV omvat dat het gebied mediaal tot de hierboven beschreven lijn geen arterieel bloed zal ontvangen omdat dit voornamelijk afkomstig is van de LHA. Bijgevolg zal de arteriële bloedtoevoer naar de galwegen in dit gebied afnemen, wat leidt tot necrose van de galwegen of gal lekkage. Dit kan de reden zijn voor de beschreven complicaties van de trisegment graft waarbij het parenchym wordt doorgesneden op de falciform ligament, die hypoperfusie kan veroorzaken.,

de parenchymale doorsneden die door Azoulay en Castaing in Parijs worden beschreven, worden uitgevoerd langs het midden van segment IV. hoewel op beide transplantaten tijdens het splitsingsproces een plakje theoretisch gedevasculariseerd weefsel achterblijft, hebben zij nooit necrose van de snijvlakken ondervonden. De snijlijn wordt getrokken van de linkerkant van de IVC op het cephalade–punt, tot een punt op gelijke afstand van het galblaasbed en het ronde ligament op de voorste-inferieure grens van de lever met behoud van de middelste leverader met de linker graft., De twee transplantaten konden worden gebruikt voor twee volwassen ontvangers 23.

de hierboven beschreven procedure ondersteunt onze definitie van de demarcatielijn, die in het midden van segment IV loopt. het gebruik van onze lijn voor parenchymale doorsnede zal het volume van een linker transplantaat verhogen en kan worden getransplanteerd naar een volwassen ontvanger.

behoud van biliaire vascularisatie, fysiologische arteriële perfusie van alle segmenten en anatomische resectielijn tijdens transectie zijn enkele van de belangrijkste technische aspecten die van invloed zijn op de adequate werking van het gesplitste levertransplantaat 23., Afhankelijk van onze bevinding, de LLS graft zal niet worden beïnvloed als het ontvangt zijn arteriële bloedtoevoer van de LHA, maar de RTS zal worden beïnvloed, als een deel van segment IV dat zijn arteriële bloed ontvangt van de LHA zal niet genoeg zuurstofrijk bloed ontvangen na de parenchym transectie op de falciform ligament.

naast de beschreven voordelen bij transplantatiechirurgie, kunnen onze bevindingen invloed hebben op oncologische leverchirurgie., Bij het uitvoeren van de ALPP-procedure 24 bij patiënten met marginaal reseceerbare levermetastasen, beschreven bijna alle groepen een hoge mate van gal-lekkage en necrose van segment IV 25.

volgens onze bevindingen worden Delen van segment IV arterieel geleverd door de RHA en andere delen door de LHA. Hieruit volgt dat de door de LHA geleverde delen van segment IV na de eerste stap van de ALPP-procedure geen bloed zullen ontvangen. Dit zou de hoge incidentie van necrose en gal lekkage na deze operaties kunnen verklaren.,gezien onze resultaten met betrekking tot de arteriële bloedtoevoer naar segment IV, moet de deling theoretisch worden uitgevoerd vanaf de linkerkant van het IVC op het cephaladepunt en lateraal aan het falciforme ligament tot het mediale punt van het galblaasbed om ischemie, necrose of cholangiopathie in segment IV te voorkomen.,

samen en in tegenstelling tot de portale veneuze bloedtoevoer beschrijven we hier de arteriële bloedtoevoer van segment IV, afkomstig van de rechter en linker leverslagader met een demarcatielijn tussen de gebieden die door de RHA en de LHA worden geleverd, die loopt van de linkerkant van de IVC aan de bovenkant en lateraal naar de falciforme ligament tot het mediale punt van de galblaas. De anatomische bevindingen kunnen nuttig zijn bij het definiëren van de resectie Lijn in de split‐lever resectie of trisegment transplantatie en ALPP procedure., Om ischemie, necrose of cholangiopathie in segment IV te voorkomen, moet de verdeling van het leverparenchym worden gebaseerd op de anatomie van de arteriële bloedtoevoer en de intrahepatische bloeddistributie naar segment IV. met het oog op de intrahepatische bloeddistributie naar segment IV, raden wij aan dat de beschreven lijn wordt gebruikt als de resectie lijn.