nie jest niczym niezwykłym, że ubezpieczyciele zaprzeczają niektórym roszczeniom lub mówią, że nie pokryją badania, procedury lub usługi zamówionej przez lekarzy. Możesz odwołać się do wielu rodzajów decyzji dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego-czasami nawet do rzeczy zapisanych w umowie twojego planu zdrowotnego. Możesz też odwołać się od roszczeń Medicare.
Dowiedz się, jak długo musisz złożyć odwołanie wewnętrzne. Jeśli ubezpieczyciel zaprzeczy roszczeniu, musi wyjaśnić ci prawo do odwołania się od decyzji. Jeśli o to poprosisz, muszą dać ci wszystkie informacje na temat decyzji.,
Jeśli Twoje roszczenie zostanie odrzucone, możesz poprosić o więcej informacji przedstawiciela działu obsługi klienta lub kierownika spraw w Twojej firmie ubezpieczeniowej przed złożeniem formalnego odwołania.
czasami można ponownie złożyć roszczenie wraz z kopią listu odmownego i wyjaśnieniem lekarza, wraz z wszelkimi innymi pisemnymi informacjami, które wspierają korzystanie z testu lub leczenia, które zostało odrzucone. Czasami test lub usługa będą musiały być tylko” zakodowane ” inaczej.,
złożenie formalnego odwołania
Jeśli kwestionowanie lub kwestionowanie odmowy w sugerowany sposób nie zadziała, może być konieczne:
- poproś o pisemną odpowiedź. (Zachowaj oryginały wszystkich listów, które dostajesz; Twój zespół ds. raka może być w stanie pomóc ci w zrobieniu kopii, jeśli ich potrzebujesz.)
- Zachowaj zapis dat, imion i rozmów, które masz na temat zaprzeczenia.
- formalnie odwołaj się od odmowy na piśmie, wyjaśniając, dlaczego uważasz, że roszczenie powinno zostać wypłacone. Członkowie zespołu opieki nad rakiem (lekarz, pielęgniarka, pracownik socjalny) mogą w tym pomóc.,
- Uzyskaj pomoc w dziale usług konsumenckich swojego Państwowego Departamentu Ubezpieczeń lub Komisji. (Dane kontaktowe do Krajowego Stowarzyszenia komisarzy ubezpieczeniowych znajdują się w dodatkowych zasobach poniżej.)
- nie wycofuj się próbując rozwiązać sprawę.
- rozważenie czynności prawnej.
- dowiedz się, czy mieszkasz w jednym z stanów USA, które mają również specjalny program pomocy konsumenckiej (CAP), który może pomóc ci złożyć odwołanie. (Dowiesz się w Internecie na www.cms.gov/CCIIO/Resources/Consumer-Assistance-Grants/index., Jeśli nie mieszkasz w stanie WPR, uzyskać pomoc z działu usług konsumenckich departamentu lub Komisji ubezpieczeń państwowych. Skontaktuj się z National Association of Insurance Commissioners online lub zadzwoń pod numer 1-866-470-6242.
Jeśli Twoje odwołanie wewnętrzne zostanie odrzucone, możesz mieć prawo do niezależnej kontroli zewnętrznej przez osoby spoza twojego planu zdrowotnego.
skontaktuj się ze swoją firmą ubezpieczeniową o tym procesie. W przypadku pilnej sytuacji zdrowotnej możesz poprosić o przegląd zewnętrzny w tym samym czasie, w którym prosisz o przegląd wewnętrzny.,
Możesz również zadzwonić do wykonawcy US Department of Health and Human Services, MAXIMUS, pod numer 1-877-549-8152 w celu uzyskania informacji lub zewnętrznego formularza wniosku o przegląd. Można również odwiedzić www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Consumer-Support-and-Information/csg-ext-appeals-facts.html aby dowiedzieć się więcej o odwołaniach zewnętrznych.
jeśli nie możesz rozwiązać problemu bezpośrednio z planem zdrowia
Jeśli wszystkie wewnętrzne i zewnętrzne odwołania są wyczerpane, a roszczenie jest nadal odrzucone, zapytaj lekarza, czy koszt rachunku może zostać zmniejszony., Wielu dostawców jest skłonnych obniżyć rachunki, aby szybciej otrzymywać płatności. Jeśli Wszystko inne zawiedzie, być może będziesz musiał przenieść swoją apelację na wyższy poziom.
prywatne plany grupowe (lub w pełni ubezpieczone plany) zakupione od przewoźników ubezpieczeniowych przez pracodawców jako świadczenie dla pracowników są zwykle nadzorowane przez komisarza ds. ubezpieczeń lub Departament ubezpieczeń w każdym państwie. Możesz znaleźć Departament ubezpieczeń swojego stanu, kontaktując się z National Association of Insurance Commissioners.(Patrz przypis do dodatkowych zasobów.,)
plany własne (lub plany własne) to plany zdrowotne, które pracodawcy lub związki zawodowe tworzą tylko dla swoich pracowników i ich rodzin. Są nadzorowane przez Administrację Bezpieczeństwa Świadczeń Pracowniczych Departamentu Pracy USA. Ponieważ pracodawcy często zawierają umowy z firmami ubezpieczeniowymi, aby zarządzać tymi planami, trudno jest stwierdzić, czy plan oparty na pracy jest ubezpieczony samodzielnie. Będziesz musiał zapytać swojego pracodawcę, czy twój plan zdrowia jest ubezpieczony samodzielnie.
, Rada Stanu nadzoruje funkcję rynku i sprzedawanych w nim planów. www.healthcare.gov
zarządzane plany opieki są regulowane przez kilka agencji stanowych i federalnych. Twój Państwowy Komisarz ds. ubezpieczeń lub Departament ubezpieczeń może dostarczyć konkretnych informacji na temat indywidualnego planu. www.naic.org/state_web_map.htm
polisy Medigap (Medicare Supplement Insurance Polis) są regulowane przez agencje federalne, a także niektóre prawa stanowe. Skontaktuj się z Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) i/lub stanowym Departamentem ubezpieczeń, aby uzyskać informacje. www:
Medicaid i CHIP to wspólne programy, które są kontrolowane przez Stanowy Departament Zdrowia i federalne Centra Medicare i Medicaid Services. www.medicaid.gov
Medicare jest prowadzony przez federal Centers for Medicare and Medicaid Services. www.cms.gov
TRICARE jest nadzorowany przez Departament Obrony USA. www.tricare.mil
Administracja zdrowia weteranów jest regulowana przez amerykański Departament Spraw Weteranów. www.va.,gov/zdrowie /
www.va.gov/communitycare/programs/dependents/champva/index.asp
Dodaj komentarz