dyskusja
operacja wątroby zależy od anatomicznej klasyfikacji segmentu wątroby. Istnieją dwa różne systemy klasyfikacji segmentacji wątroby: opisany przez Couinauda i drugi przez Healeya i Schroya 1, 11. W obu systemach śródplecze wątroby jest określone linią Cantliego. Linia ta biegnie przednio od środka pęcherzyka żółciowego do tylnej żyły głównej dolnej., Płat środkowy dzieli wątrobę na prawy i lewy płat (Couinaud) lub prawy i lewy płat (Healey i Schroy).
Obie powyższe klasyfikacje wykorzystują gałęzie żyły wrotnej i żyły wątrobowej do określenia prawego i lewego płata. W obu klasyfikacjach segment IV wchodzi w skład lewego półksiężyca. Zaopatrzenie w krew segmentu IV nie tylko z żyły wrotnej, ale także z tętnic wątrobowych różni się od innych segmentów w segmentowej anatomii wątroby i było tematem debaty nr 6.,
wcześniejsze badania opisywały inny wzór pochodzenia MHA, który dostarcza segment IV. Healey and Schroy (1953) i Michels (1966) donosili, że MHA pochodzi w mniej więcej równych proporcjach z RHA i LHA 7, 12. W naszym badaniu MHA pochodzi z RHA i LHA z tą samą częstotliwością 31%, podczas gdy w jednym przypadku (3,4%) rozgałęział się od PHA. Wiele innych badań wykazało, że MHA pochodzi z LHA częściej niż z RHA. Suzuki 13 poinformował, że MHA jest gałęzią LHA w 54% przypadków i RHA w 34%., W 8% przypadków powstała w rozwidleniu PHA, a w 4% MHA była bezpośrednią gałęzią wspólnej tętnicy wątrobowej. W 2000 r. Onishi i wsp. donosili, że środkowa tętnica wątrobowa rozgałęziała się od LHA w 61,5%, od RHA w 27,5%, od rozwidlenia PHA w 5,5%, a od LHA i RHA w 5,5% wszystkich przypadków 14. Azoulay et al donosili w 2000 roku, że w większości przypadków MHA pochodzi z lewej tętnicy wątrobowej, ale może również pochodzić z RHA, zwłaszcza w obecności zastąpionego LHA 15., W przeciwieństwie do tego, Jin i wsp poinformowali w 2008 roku, że dopływ tętnicy do segmentu IV był głównie przez gałąź RHA lub PHA 16.
w naszym badaniu zaobserwowaliśmy, że niezależnie od pochodzenia MHA, rozmieszczenie atramentu w miąższu wątroby wykazało, że dopływ krwi do segmentu IV pochodził nie tylko z MHA, ale także głównie z RHA i LHA., Ukrwienie boczne do opisanej linii, która rozciąga się od lewej strony cefalady IVC i boczne do więzadła fałdowego do przyśrodkowego punktu łożyska pęcherzyka żółciowego pochodziło z RHA, a ukrwienie przyśrodkowe do tej linii powstało w większości przypadków z LHA lub MHA pochodzących z LHA. Według naszych danych, duża powierzchnia segmentu IV jest dostarczana artercyjnie bardziej przez RHA niż przez LHA. Stwierdzenie to może mieć wpływ zarówno na onkologiczną operację wątroby,jak i na operację przeszczepu.,
podział wątroby do przeszczepienia na dwóch większych biorców od jednego dorosłego zmarłego dawcy lub miąższu wątroby uzyskuje się przez przecięcie więzadła fałdowego w celu utworzenia przeszczepu segmentu II / III Couinauda (lewy segment boczny przeszczepu ) i segmentu I, IV‐VIII Couinauda (prawy przeszczep trisegmentowy ) 17, 18, 19, 20. Yersiz i inni opisali swoje doświadczenia w 100 przeszczepach podzielonej wątroby 21., Zauważono, że pooperacyjna martwica naczyń i powikłania dróg żółciowych występowały częściej po RTS, który miał 10% większą częstość występowania powikłań dróg żółciowych i 7% większą częstość występowania powikłań naczyniowych niż lewy przeszczep boczny. Maggi i wsp 22 znaleźli objawy hipoperfuzji segmentu IV na komputerowym skanowaniu tomograficznym po transplantacji trisegment (prawy płat wątroby plus segment IV).,
zgodnie z naszymi ustaleniami, utworzenie przeszczepu prawego płata, który obejmuje cały segment IV, oznacza, że obszar przyśrodkowy do wyżej opisanej linii nie otrzyma krwi tętniczej, ponieważ pochodzi ona głównie z LHA. W związku z tym, dopływ krwi tętniczej do dróg żółciowych w tym obszarze zmniejszy, co prowadzi do martwicy dróg żółciowych lub wycieku żółci. Może to być przyczyną opisanych powikłań przeszczepu trójdzielnego, w którym miąższ jest przecięty przy więzadle fałdowym, co może powodować hipoperfuzję.,
opisana przez Azoulaya i Castainga Technika Parysa transekcji miąższu jest wykonywana wzdłuż środka segmentu IV. pomimo pozostawienia na obu przeszczepach kawałka teoretycznie zdewaskularyzowanej tkanki podczas procesu rozszczepiania, nigdy nie doświadczyły one martwicy powierzchni ciętych. Linia transekcji jest rysowana z lewej strony IVC w punkcie głowonogów, do punktu w równej odległości od łóżka pęcherzyka żółciowego i więzadła okrągłego na granicy przednio-dolnej wątroby, zachowując środkową żyłę wątrobową z lewym przeszczepem., Dwa szczepy można zastosować u dwóch dorosłych biorców 23.
opisana wyżej procedura wspiera naszą definicję linii demarkacyjnej, która biegnie w środku segmentu IV. użycie naszej linii do transekcji miąższowej zwiększy objętość lewego przeszczepu i może być przeszczepione dorosłemu biorcy.
zachowanie ukrwienia dróg żółciowych, fizjologiczna perfuzja tętnicza wszystkich segmentów oraz anatomiczna linia resekcji podczas przecięcia to niektóre z głównych aspektów technicznych mających wpływ na prawidłowe funkcjonowanie rozszczepionego przeszczepu wątroby 23., W zależności od naszego odkrycia, przeszczep LLS nie zostanie naruszony, ponieważ otrzymuje dopływ krwi tętniczej z LHA, ale RTS zostanie naruszony, jako część segmentu IV, która otrzymuje krew tętniczą z LHA, nie otrzyma wystarczającej ilości utlenionej krwi po przecięciu miąższu przy więzadle fałdowym.
oprócz opisanych zalet w chirurgii przeszczepu, nasze wyniki mogą mieć wpływ na onkologiczną operację wątroby., Podczas wykonywania procedury ALPPS 24 u pacjentów z marginalnie resetowanymi przerzutami do wątroby, prawie wszystkie grupy opisywały wysoki wskaźnik wycieku żółciowego i martwicy segmentu IV 25.
zgodnie z naszymi ustaleniami części segmentu IV dostarczane są artercyjnie przez RHA, a pozostałe części przez LHA. Wynika z tego, że części segmentu IV dostarczane przez LHA nie otrzymają krwi po pierwszym etapie procedury ALPPS. Może to tłumaczyć wysoką częstość występowania martwicy i wycieku z dróg żółciowych po tych operacjach.,
biorąc pod uwagę nasze wyniki dotyczące dopływu krwi tętniczej do segmentu IV, podział powinien być teoretycznie przeprowadzony z lewej strony IVC w punkcie głowowym i bocznym do więzadła fałdowego do przyśrodkowego punktu pęcherzyka żółciowego, aby uniknąć niedokrwienia, martwicy lub cholangiopatii w segmencie IV.,
wzięte razem i w przeciwieństwie do żylnego dopływu wrotnego, opisujemy tutaj dopływ krwi tętniczej segmentu IV, powstałego z prawej i lewej tętnicy wątrobowej z linią rozgraniczenia między obszarami dostarczonymi przez RHA i LHA, która biegnie od lewej strony IVC w górnej części i bocznej do więzadła fałdowego do przyśrodkowego punktu pęcherzyka żółciowego. Ustalenia anatomiczne mogą być przydatne w definiowaniu linii resekcji w resekcji split‐wątroba lub transplantacji trisegment i procedury ALPPS., Aby uniknąć niedokrwienia, martwicy lub cholangiopatii w segmencie IV, podział miąższu wątrobowego powinien opierać się na anatomii ukrwienia tętniczego i wewnątrzwątrobowej dystrybucji krwi do segmentu IV. ze względu na wewnątrzwątrobową dystrybucję krwi do segmentu IV, zalecamy, aby opisana linia była używana jako linia resekcji.
Dodaj komentarz