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Diskussion

Die zeitliche Beziehung zur Arzneimittelverabreichung legt nahe, dass Atropinsulfat für den AV-Block verantwortlich war.4-6 Atropinsulfat ist das First-Line-Medikament für akute symptomatische Bradykardie und eine Anfangsdosis von 0,5 mg wird empfohlen.6 Nach intravenöser Verabreichung verteilt sich Atropinsulfat weit (scheinbares Verteilungsvolumen von 1-1.,7 L / kg) und schnell (Verteilung Halbwertszeit von etwa 1 min) in Geweben ermöglicht eine schnelle Erhöhung der Herzfrequenz.7 Die Anfangsdosis von 0,5 mg oder weniger kann jedoch für einige Patienten unzureichend sein, was zu einer AV-Blockade führt.All Dies deutet darauf hin, dass die Anfangsdosis von Atropinsulfat bei normalgewichtigen Patienten besser nach Körpergewicht (dh 0,01 mg/kg) titriert werden sollte.3 Die Konzentration von Atropinsulfat in Geweben stellt einen wichtigen Faktor dar, um eine paradoxe Herzfrequenzreaktion zu vermeiden., Es besteht ein Zusammenhang zwischen der Herzfrequenzantwort und der Atropinsulfatkonzentration im peripheren Gewebekompartiment.7 Nach mütterlicher Verabreichung von Atropinsulfat 0,01 mg / kg zeigt die fetale Herzfrequenz zunächst eine Atropin-induzierte Bradykardie, die mit einer niedrigen fetalen Konzentration einhergeht, gefolgt von einer Tachykardie, die durch eine höhere Konzentration hervorgerufen wird.7 Bradyarrhythmie nach niedrig dosiertem Atropin wird durch eine paradoxe Verlangsamung der Sinusknotenentladungsrate verursacht., Es wird angenommen, dass dies auf eine zentrale vagotonische Wirkung von Atropin zurückzuführen ist, die bei höheren Dosen durch muskarinische Blockade am Sinusknoten maskiert wird.8 Die Anfangsdosis von 0, 5 mg reicht möglicherweise nicht aus, um aufgrund von Änderungen der Körperzusammensetzung eine ausreichende Spitzenkonzentration in peripheren Geweben, insbesondere bei Patienten mit MO, sicherzustellen.1-3 Magere Körpermasse, Fettmasse, Gesamtblutvolumen, Herzzeitvolumen, extrazelluläres Flüssigkeitsvolumen und Verhältnis von extrazellulärem zu intrazellulärem Flüssigkeitsvolumen sind bei Patienten mit MO erhöht.,1-3 Veränderungen des regionalen Blutflusses und mögliche Unterschiede in der Plasmaproteinkonzentration und der Bindung von Arzneimitteln an Plasmaprotein werden auch bei Patienten mit MO im Vergleich zu nicht fettleibigen Teilnehmern beobachtet.1-3 All diese Faktoren beeinflussen die frühe Arzneimittelverteilung und-verdünnung von Anästhetika und beeinflussen deren Spitzenkonzentration auf Gewebeebene.1-3 Dies kann die wahrscheinlichste Erklärung für die paradoxe Herzfrequenzreaktion darstellen, die bei unserem Patienten mit MO nach Atropinsulfat-Verabreichung beobachtet wurde., Mehrere Arzneimittel zur Behandlung von Bluthochdruck und Herzerkrankungen (dh β-adrenerge Blocker, Kalziumkanalblocker) und Anästhetika (dh Opioide, Propofol) können eine negative chronotrope und/oder dromotrope Wirkung haben, die gleichzeitig eine nachteilige Reaktion auf die Verabreichung unzureichender Dosen von Atropinsulfat hervorrufen.910 Unter den Anästhetika hat Propofol das Potenzial, die AV-Leitung konzentrationsabhängig zu hemmen.10 Jedoch sind die zur Hemmung benötigten Konzentrationen viel höher als die klinisch erreichbaren Konzentrationen.,10 Intraoperative myokardiale Ischämie oder Infarkt können mit AV-Block übereinstimmen.9 Obwohl dies möglich ist, erscheint es bei unserem Patienten unwahrscheinlich, da die perioperativen Untersuchungen eine ischämische Herzerkrankung ausschlossen.

Die Dosierung auf der Basis von Kilogramm Gesamtkörpergewicht (TBW) gilt für normalgewichtige Patienten.1-3 Fettleibigkeit ist mit wichtigen physiologischen und anthropometrischen Veränderungen verbunden, die die pharmakokinetischen Eigenschaften der meisten Medikamente verändern.,1-3 Bei Patienten mit MO nimmt das Fettgewebe proportional mit TBW zu, aber das magere Körpergewicht (LBW), das TBW minus Körperfettgewicht entspricht, nicht, und obwohl der absolute Wert von LBW zunimmt, nimmt das Verhältnis von LBW/TBW ab.1-3 Viele Medikamente müssen auf der Basis von LBW bei Patienten mit MO verabreicht werden.1-3 Atropinsulfat hat einen logarithmischen Octanol-Wasser-Partitionierungskoeffizienten (log Kow) von 1,83 und hat pharmakokinetische Eigenschaften ähnlich denen von Midazolam (Log Kow von 1,53) und Alfentanil (Log Kow von 2,16), für die LBW den richtigen Dosier-Skalar darstellt.,23 Die am meisten auf Methode für LBW Berechnung verlassen ist Janmahasatian Formel: (LBW (männlich)=(9,27×103×TBW)/(6.68×103)+(216×BMI) (Body Mass Index); LBW (weiblich)=(9.27×103×TBW)/(8.78×103)+(244×BMI).11 Da der LBW bei unserem Patienten 70 kg betrug, hätte Atropinsulfat in einer Dosis von 0, 7 mg anstelle von 0, 5 mg verabreicht werden sollen. Die Formel von Janmahasatian ist nicht schnell anwendbar, und kürzlich wurde eine vereinfachte Gleichung für die schnelle und genaue LBW-Bestimmung bei Patienten mit Fettleibigkeit abgeleitet (LBW(männlich)=26×h2; LBW(weiblich)=22×h2).,12

Wir schlagen vor, LBW zur Anpassung der Atropinsulfatdosis zur Behandlung von Bradykardie einzusetzen, um das Risiko einer paradoxen Herzfrequenzreaktion bei Patienten mit MO zu vermeiden.