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discussão

cirurgia hepática depende da classificação do segmento hepático anatômico. Existem dois sistemas de classificação diferentes de segmentação hepática: o descrito por Couinaud e o outro por Healey e Schroy 1, 11. Em ambos os sistemas, o plano médio do fígado é definido pela linha de Cantlie. Esta linha corre a partir do meio do leito da vesícula biliar até a veia cava inferior a posteriori., O midplane divide o fígado na direita e esquerda hemiliver (Couinaud) ou no lóbulo direito e esquerdo (Healey e Schroy).ambas as classificações acima usam a veia porta e os ramos da veia hepática para definir o lobo direito e esquerdo. Em ambas as classificações, o segmento IV é parte do hemíliver esquerdo. O suprimento sanguíneo do segmento IV não só a partir da veia porta, mas também das artérias hepáticas é diferente do DOS outros segmentos da anatomia do fígado segmental e tem sido um tema de debate 6.,estudos anteriores descreveram um padrão diferente da origem do MHA, que fornece o segmento IV. Healey e Schroy (1953) e Michels (1966) relataram que o MHA originou-se em proporções iguais do RHA e do LHA 7, 12. No nosso estudo, o MHA originou-se do RHA e do LHA com a mesma frequência de 31%, enquanto num caso (3,4%) se ramificou do PHA. Numerosos outros estudos relataram que o MHA se origina do LHA mais frequentemente do que do RHA. Suzuki 13 relatou que o MHA era um ramo da LHA em 54% dos casos e da RHA em 34%., Em 8% dos casos surgiu na bifurcação do PHA e em 4% o MHA foi um ramo direto da artéria hepática comum. Em 2000, Onishi et al relataram que a artéria hepática média se ramificou da LHA em 61,5%, da RHA em 27,5%, da bifurcação da PHA em 5,5%, e tanto da LHA quanto da RHA em 5,5% de todos os casos 14. Azoulay et al relataram em 2000 que, na maioria dos casos, a MHA se originou da artéria hepática esquerda, mas também pode ter origem na RHA, especialmente na presença de uma LHA substituída 15., Em contraste, Jin et al relatou em 2008 que a oferta arterial para o segmento IV era principalmente através de um ramo da RHA ou da PHA 16.

em nosso estudo, observamos que, independentemente da origem do MHA, a distribuição da tinta no parênquima do fígado mostrou que o suprimento de sangue para o segmento IV não era apenas do MHA, mas também principalmente do RHA e do LHA., O suprimento de sangue lateral para a linha descrita que se estende do lado esquerdo da cefaléia IVC e lateral para o ligamento falciforme para o ponto medial da cama da vesícula biliar veio do RHA, e o suprimento de sangue medial para esta linha surgiu na maioria dos casos a partir da LHA ou do MHA originário da LHA. De acordo com os nossos dados, uma grande área do segmento IV é fornecida arteralmente mais pela RHA do que pela LHA. Este achado pode influenciar tanto a cirurgia oncológica do fígado quanto a cirurgia de transplante.,

Divisão de fígado para transplante em duas maiores destinatários de um adulto com doador falecido ou parênquima do fígado é obtido por transecting no ligamento falciforme para criar um Couinaud segmento II/III enxerto (segmento lateral esquerdo do enxerto ) e um Couinaud segmento I, IV, VIII (direito trisegment enxerto ) 17, 18, 19, 20. Yersiz et al descreveram a sua experiência em 100 transplantações de fígado fraccionado 21., Verificou-se que a necrose vascular pós-operatória e a complicação biliar ocorreram mais frequentemente após uma RTS que teve uma incidência 10% mais elevada de complicações biliares e uma incidência 7% mais elevada de complicações vasculares do que o enxerto lateral Esquerdo. Maggi et al 22 encontrou sinais de hipoperfusão do segmento IV em um scan tomográfico computadorizado após transplante trisegment (lobo direito do fígado mais segmento IV).,

de acordo com nossos achados, a criação de um enxerto de lobo direito que inclui todo o segmento IV significa que a área medial para a linha acima descrita não receberá sangue arterial, uma vez que isso vem principalmente da LHA. Consequentemente, o fornecimento de sangue arterial para os canais biliares nesta área irá diminuir, levando à necrose dos canais biliares ou fuga biliar. Esta pode ser a razão para as complicações descritas do enxerto trisegment em que o parênquima é transectado no ligamento falciforme, o que pode causar hipoperfusão.,

A Paris técnica de transecção do parênquima descrito por Azoulay e Castaing é realizada ao longo do meio do segmento IV. Apesar de sair em ambos os enxertos uma fatia de, teoricamente, devascularized tecido durante o processo de divisão, eles nunca experimentaram qualquer necrose da superfície de corte. A linha de transecção é traçada do lado esquerdo do IVC no ponto cefalad, até um ponto equidistante do leito da vesícula biliar e do ligamento redondo no limite anterior–inferior do fígado retendo a veia hepática média com o enxerto esquerdo., Os dois enxertos podem ser usados para dois receptores adultos 23.

o procedimento acima descrito suporta a nossa definição da linha de demarcação, que funciona no meio do segmento IV. usar a nossa linha para a transecção parênquima aumentará o volume de um enxerto esquerdo e poderá ser transplantado para um receptor adulto. a preservação da vascularização biliar, a perfusão arterial fisiológica de todos os segmentos e a linha de ressecção anatómica durante a transecção são alguns dos principais aspectos técnicos com impacto na função adequada do enxerto hepático fraccionado 23., Dependendo de nossa descoberta, o enxerto LLS não será afetado, pois recebe seu suprimento de sangue arterial a partir da LHA, mas o RTS será afetado, como parte do segmento IV que recebe seu sangue arterial a partir da LHA não receberá sangue oxigenado suficiente após a transecção parênquima no ligamento falciforme.para além das vantagens descritas na cirurgia de transplante, os nossos resultados podem influenciar a cirurgia oncológica do fígado., Ao realizar o procedimento ALPPS 24 em doentes com metástases hepáticas marginalmente ressecáveis, quase todos os grupos descreveram taxas elevadas de fuga biliar e necrose do segmento IV 25.de acordo com as nossas descobertas, partes do segmento IV são fornecidas arterialmente pela RHA e outras partes pela LHA. Por conseguinte, as partes do segmento IV fornecidas pela LHA não receberão sangue após a primeira fase do procedimento ALPPS. Isto pode explicar a elevada incidência de necrose e fuga biliar após estas operações.,considerando os nossos resultados em relação ao fornecimento de sangue arterial ao segmento IV, a divisão deve teoricamente ser realizada a partir do lado esquerdo da CIV no ponto cefalad e lateral ao ligamento falciforme ao ponto medial do leito da vesícula biliar para evitar isquemia, necrose ou colangiopatia no segmento IV.,

tomado em conjunto e em contraste com o suprimento de sangue venoso portal, descrevemos aqui o suprimento de sangue arterial do segmento IV, proveniente da artéria hepática direita e esquerda com uma linha de demarcação entre as áreas fornecidas pela RHA e pela LHA, que corre do lado esquerdo da IVC no topo e lateral para o ligamento falciforme ao ponto medial da vesícula biliar. Os achados anatômicos podem ser úteis na definição da linha de ressecção no procedimento de ressecção do fígado fraccionado ou transplante de trisegmento e ALPPS., Para evitar isquemia, necrose, ou cholangiopathy no segmento IV, a divisão do parênquima hepático, deve ser baseada na anatomia do fornecimento de sangue arterial e intrahepática de distribuição de sangue para o segmento IV. Em vista de intrahepática de distribuição de sangue para o segmento IV, recomendamos que o descrito linha ser usado como a linha de ressecção.