não é incomum para as seguradoras negar alguns pedidos ou dizer que não vai cobrir um teste, procedimento, ou serviço que os médicos pedir. Você pode apelar muitos tipos de decisões de seguro de saúde – às vezes até mesmo coisas que estão escritas no Contrato do seu plano de saúde. Também pode recorrer da Medicare para negar.
descubra durante quanto tempo terá de apresentar um recurso interno. Se o segurador negar um pedido, deve explicar-lhe o seu direito de recorrer da decisão. Se você pedir, eles devem lhe dar todas as informações sobre a decisão.,
Se o seu pedido for recusado, poderá pedir mais informações a um representante de serviço ao cliente ou gestor de processos na sua companhia de seguros antes de apresentar um recurso formal.
às vezes você pode reenviar a alegação com uma cópia da carta de negação e explicação do seu médico, juntamente com qualquer outra informação escrita que suporta o uso do teste ou tratamento que foi negado. Às vezes, o teste ou serviço só terá de ser “codificado” de forma diferente.,
fazendo um apelo formal
se questionar ou desafiar a negação das formas sugeridas não funcionar, você pode precisar:
- solicitar uma resposta escrita. (Mantenha os originais de todas as cartas que você recebe; sua equipe de câncer pode ser capaz de ajudá-lo a fazer cópias se você precisar delas.)
- mantenha um registro de datas, nomes e conversas que você tem sobre a negação.a recusa é formalmente apelada por escrito, explicando por que razão considera que o pedido deve ser pago. Os membros da sua equipa de tratamento do cancro (médico, enfermeiro, assistente social) podem ser capazes de ajudar com isto.,peça ajuda à divisão de serviços ao consumidor do seu departamento ou comissão de seguros do estado. (As informações de contacto para a Associação Nacional dos Comissários de seguros encontram-se nos recursos adicionais abaixo indicados.)
- não recue ao tentar resolver o assunto.considere uma acção judicial.
- descubra se você vive em um dos Estados Unidos que também tem um programa especial de assistência ao consumidor (CAP) que pode ajudá-lo a apresentar um recurso. (Você descobre on-line em www.cms.gov/CCIIO/Resources/Consumer-Assistance-Grants/index., Se você não mora em um estado da CAP, Obtenha ajuda da Divisão de serviços ao consumidor do seu departamento de seguros ou comissão do estado. Contacte a Associação Nacional de Comissários de seguros em linha ou pode ligá-los para 1-866-470-6242.
Se seu recurso interno for negado, você pode ter direito a uma revisão externa independente por pessoas fora do seu plano de saúde. consulte a sua companhia de seguros sobre o processo. Para uma situação de saúde urgente, você pode ser capaz de pedir uma revisão externa ao mesmo tempo que você pede uma interna.,
Você também pode chamar o contratante do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, MAXIMUS, em 1-877-549-8152 para informações ou um formulário de pedido de revisão externa. Você também pode visitar www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Consumer-Support-and-Information/csg-ext-appeals-facts.html para saber mais sobre recursos externos.se não conseguir resolver o seu problema directamente com o plano de saúde, se todos os recursos internos e externos estiverem esgotados e a alegação ainda for negada, pergunte ao prestador de cuidados de saúde se o custo da conta pode ser reduzido., Muitos provedores estão dispostos a reduzir as contas para serem pagas mais rapidamente. Se tudo o resto falhar, talvez tenhas de levar o teu apelo para um nível mais alto. os planos de Grupo Privado (ou planos de seguro total) adquiridos a companhias de seguros pelos empregadores como benefício para os empregados são geralmente supervisionados pelo Comissário de seguros ou pelo departamento de seguros em cada Estado. Pode encontrar o departamento de seguros do seu estado contactando a Associação Nacional dos Comissários de seguros.(Ver a nota de rodapé relativa aos recursos adicionais.,) são planos de saúde que os empregadores ou sindicatos criam apenas para os seus empregados e as suas famílias. Eles são supervisionados pelo Departamento de segurança dos benefícios dos empregados do Ministério do trabalho dos EUA. Porque os empregadores muitas vezes contrato com companhias de seguros para administrar estes planos, é difícil dizer se um plano baseado no trabalho é auto-seguro. Terá de perguntar à sua entidade patronal se o seu plano de saúde está seguro por conta própria.os planos individuais vendidos através dos mercados de seguros de saúde são regulados por um conselho de mercado em todos os Estados., Este conselho estatal supervisiona a função do mercado e os planos vendidos dentro dele. www.healthcare.gov os planos de cuidados geridos são regulados por várias agências estatais e federais. O seu comissário de seguros do estado ou departamento de seguros pode fornecer informações específicas sobre um plano individual. www.naic.org/state_web_map.htm as apólices Medigap (seguro complementar Medicare) são reguladas por agências federais, bem como por algumas leis estaduais. Entre em contato com os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) e/ou seu departamento de Estado de seguro para informações. www.medicare.,Gov/suplementos-outros-seguro/como-comparar-medigap-Políticas
Medicaid e CHIP são programas conjuntos que são controlados pelo seu departamento de saúde do estado e os centros federais para os Serviços de Medicare e Medicaid. www.medicaid.gov
Medicare é administrado pelos Centros federais de Medicare e serviços de Medicaid. www.cms.gov o TRICARE é supervisionado pelo Departamento de defesa dos EUA. www.tricare.mil
A administração de saúde dos Veteranos é regulada pelo Departamento de assuntos de Veteranos dos EUA. www.va.,o programa de saúde Civil e médico do Departamento de assuntos de Veteranos (CHAMPVA) é gerido pelo Gabinete de negócios da VA. www.va.gov/communitycare/programs/dependents/champva/index.asp
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