PMC (Română)

discuție

chirurgia hepatică depinde de clasificarea segmentului hepatic anatomic. Există două sisteme diferite de clasificare a segmentării hepatice: cea descrisă de Couinaud și cealaltă de Healey și Schroy 1, 11. În ambele sisteme, planul mediu al ficatului este definit de linia lui Cantlie. Această linie se desfășoară anterior de la mijlocul patului vezicii biliare până la vena cava inferioară posterior., La midplane împarte ficatul în dreapta și stânga hemiliver (Couinaud) sau la dreapta și la stânga lobului (Healey și Schroy).ambele clasificări de mai sus folosesc vena portă și ramurile venei hepatice pentru a defini lobul drept și stâng. În ambele clasificări, segmentul IV face parte din hemiliverul stâng. Alimentarea cu sânge a segmentului IV nu numai din vena portalului, ci și din arterele hepatice este diferită de cea a celorlalte segmente din anatomia hepatică segmentară și a fost un subiect de dezbatere 6.,studiile anterioare au descris un model diferit al originii MHA, care furnizează segmentul IV. Healey și Schroy (1953) și Michels (1966) au raportat că MHA are originea în proporții aproximativ egale din RHA și LHA 7, 12. În studiul nostru, MHA a provenit din RHA și LHA cu aceeași frecvență de 31%, în timp ce într-un caz (3, 4%) s-a ramificat din PHA. Numeroase alte studii au raportat că MHA provine din LHA mai des decât din RHA. Suzuki 13 a raportat că MHA a fost o ramură a LHA în 54% din cazuri și a RHA în 34%., În 8% din cazuri a apărut la bifurcația PHA și în 4% MHA a fost o ramură directă a arterei hepatice comune. În 2000, Onishi et al a raportat că artera hepatică mijlocie ramificată din LHA în 61,5%, de la RHA în 27,5%, de la bifurcația PHA în 5,5% și de la LHA și RHA în 5,5% din toate cazurile 14. Azoulay et al au raportat în 2000 că, în majoritatea cazurilor, MHA provine din artera hepatică stângă, dar ar putea proveni și din RHA, în special în prezența unui LHA 15 înlocuit., În schimb, Jin et al a raportat în 2008 că aprovizionarea arterială a segmentului IV a fost în principal printr-o ramură a RHA sau PHA 16.în studiul nostru, am observat că, indiferent de originea MHA, distribuția cernelii în parenchimul hepatic a arătat că alimentarea cu sânge a segmentului IV nu a fost numai din MHA, ci și în principal din RHA și LHA., Alimentarea cu sânge laterală a descris linie care se extinde de la partea stângă a IVC cephalad și laterală a ligamentului falciform medial punct al vezicii biliare pat venit din RHA, și alimentarea cu sânge medial la această linie a apărut în cele mai multe cazuri de LHA sau MAI originare din LHA. Conform datelor noastre, o suprafață mare din segmentul IV este furnizată arterial mai mult de RHA decât de LHA. Această constatare ar putea influența atât chirurgia hepatică oncologică, cât și chirurgia de transplant.,

Split‐liver pentru transplantare în două mari destinatari dintr-un adult donator decedat sau parenchimul hepatic este obținut prin secționând la ligamentului falciform pentru a crea un Couinaud segment II/III grefa (lateral stânga segment de grefă ) și un Couinaud segmentul I, IV–VIII (dreptul trisegment grefă ) 17, 18, 19, 20. Yersiz și colab au descris experiența lor în 100 de transplanturi de ficat divizat 21., S-a observat că necroza vasculară postoperatorie și complicațiile biliare au apărut mai frecvent în urma unui str care a avut o incidență cu 10% mai mare a complicațiilor biliare și o incidență cu 7% mai mare a complicațiilor vasculare decât grefa laterală stângă. Maggi și colab 22 au găsit semne de hipoperfuzie de segment IV pe o scanare tomografică computerizată după transplantul de trisegment (lobul hepatic drept plus segmentul IV).,conform constatărilor noastre, crearea unei grefe de lob drept care include toate segmentele IV înseamnă că zona medială față de linia descrisă mai sus nu va primi sânge arterial, deoarece aceasta provine în principal din LHA. În consecință, aportul de sânge arterial la conductele biliare din această zonă va scădea, ducând la necroza canalelor biliare sau a scurgerilor biliare. Acesta ar putea fi motivul complicațiilor descrise ale grefei de trisegment în care parenchimul este secționat la ligamentul falciform, care poate provoca hipoperfuzie.,

Paris tehnica de parenchimatoase secționarea descris de către Caspar și Bath este realizată de-a lungul mijlocul segmentului IV. În ciuda lăsând pe ambele grefe de o felie de teoretic devascularizare a țesutului în timpul divizarea procesului, ei nu au experimentat nici o necroză de suprafețele tăiate. Linia de transecție este trasă din partea stângă a IVC la punctul cefalad, până la un punct echidistant de patul vezicii biliare și ligamentul rotund la limita anterioară–inferioară a ficatului, reținând vena hepatică mijlocie cu grefa stângă., Cele două grefe ar putea fi utilizate pentru doi destinatari adulți 23.procedura descrisă mai sus susține definiția noastră a liniei de demarcație, care se desfășoară în mijlocul segmentului IV. utilizarea liniei noastre pentru transecția parenchimatoasă va crește volumul unei grefe stângi și ar putea fi transplantată unui destinatar adult.conservarea vascularizării biliare, perfuzia arterială fiziologică a tuturor segmentelor și linia de rezecție anatomică în timpul transecției sunt câteva aspecte tehnice majore cu impact asupra funcției adecvate a grefei hepatice divizate 23., În funcție de constatarea noastră, grefa LLS nu va fi afectată, deoarece primește alimentarea cu sânge arterial de la LHA, dar RTS va fi afectată, deoarece o parte a segmentului IV care primește sângele arterial de la LHA nu va primi suficient sânge oxigenat după secționarea parenchimului la ligamentul falciform.pe lângă avantajele descrise în chirurgia de transplant, descoperirile noastre ar putea influența chirurgia oncologică a ficatului., La efectuarea procedurii ALPPS 24 la pacienții cu metastaze hepatice rezecabile marginal, aproape toate grupurile au descris rate ridicate de scurgere biliară și necroză a segmentului IV 25.conform constatărilor noastre, părți din segmentul IV sunt furnizate arterial de RHA și alte părți de LHA. Rezultă că părțile segmentului IV furnizate de LHA nu vor primi sânge după prima etapă a procedurii ALPPS. Acest lucru ar putea explica incidența ridicată a necrozei și a scurgerilor biliare după aceste operații.,

având în Vedere rezultatele noastre în ceea ce privește fluxului de sânge arterial pentru segmentul IV-a, divizia a ar trebui, teoretic, să fie efectuată din partea stângă a IVC la cephalad punct și laterală a ligamentului falciform medial punct al vezicii biliare pat pentru a evita ischemie, necroză, sau cholangiopathy în segmentul IV.,luate împreună și spre deosebire de alimentarea cu sânge venos portal, descriem aici alimentarea cu sânge arterial a segmentului IV, care rezultă din artera hepatică dreaptă și stângă, cu o linie de demarcație între zonele furnizate de RHA și LHA, care se desfășoară din partea stângă a IVC în partea superioară și laterală a ligamentului falciform până la punctul medial al vezicii biliare. Descoperirile anatomice pot fi utile în definirea liniei de rezecție în rezecția hepatică divizată sau transplantul de trisegment și procedura ALPPS., Pentru a evita ischemie, necroză, sau cholangiopathy în segmentul IV-a, divizia a parenchimului hepatic se bazează pe anatomia fluxului de sânge arterial și intrahepatic sânge de distribuție pentru segmentul IV. Având în vedere intrahepatic sânge de distribuție pentru segmentul IV, vă recomandăm descrise fi folosit ca rezecția linie.