diskussion
leverkirurgi beror på den anatomiska leversegmentklassificeringen. Det finns två olika klassificeringssystem för hepatisk segmentering: det som beskrivs av Couinaud och den andra av Healey och Schroy 1, 11. I båda systemen definieras leverns mittplan av Cantlie linje. Denna linje går anteriort från mitten av gallblåsans säng till den nedre vena cava posteriort., Midplanet delar levern i höger och vänster hemiliver (Couinaud) eller höger och vänster lobe (Healey och Schroy).
båda ovanstående klassificeringar använder portalvenen och levervenen grenar för att definiera höger och vänster lob. I båda klassificeringarna är segment IV en del av vänster hemiliver. Blodtillförseln av segment IV inte bara från portalvenen utan också från leverartärerna är till skillnad från de andra segmenten i segmentell lever anatomi och har varit ett ämne för debatt 6.,
Tidigare studier beskrivs olika mönster på ursprunget av MHA, som levererar segment IV. Healey och Schroy (1953) och Michels (1966) rapporterade att MHA har sitt ursprung i ungefär lika proportioner från RHA och LHA 7, 12. I vår studie härstammar MHA från RHA och LHA med samma frekvens på 31%, medan det i ett fall (3,4%) förgrenade sig från PHA. Många andra studier rapporterade att MHA härstammar från LHA oftare än från RHA. Suzuki 13 rapporterade att MHA var en gren av LHA i 54% av fallen och av RHA i 34%., I 8% av fallen uppstod det vid bifurkationen av PHA och i 4% var mha en direkt gren av den gemensamma leverartären. År 2000 rapporterade Onishi et al att den mellersta leverartären grenade från LHA i 61,5%, från RHA i 27,5%, från bifurkationen av PHA i 5,5% och från både LHA och RHA i 5,5% av alla fall 14. Azoulay et al rapporterade i 2000 att i de flesta fall mha härstammar från den vänstra leverartären men kan också härröra från RHA, särskilt i närvaro av en ersatt LHA 15., Däremot rapporterade Jin et al 2008 att den arteriella tillförseln till segment IV huvudsakligen var via en gren av RHA eller PHA 16.
i vår studie observerade vi att oavsett ursprunget till mha visade fördelningen av bläcket i leverparenkymen att blodtillförseln till segment IV inte bara var från mha utan också huvudsakligen från RHA och LHA., Blodflödet i sidled till den beskrivna linjen som sträcker sig från den vänstra sidan av IVC cephalad och lateralt falciform ligament den mediala punkt i gallblåsan säng kom från RHA, och blodtillförseln mediala denna linje uppstod i de flesta fall från LHA eller MHA sitt ursprung från LHA. Enligt våra uppgifter levereras ett stort område av segment IV arteriellt mer av RHA än av LHA. Detta fynd kan påverka både onkologisk leverkirurgi och transplantationskirurgi.,
Split‐lever för transplantation till två större mottagare från en vuxen avliden donator eller leverparenkym erhålls genom att transecting på falciform ligament för att skapa en Couinaud segment II/III-graft (vänstra laterala segmentet graft ) och en Couinaud segment i, IV–VIII (höger trisegment graft ) 17, 18, 19, 20. Yersiz et al beskrev sin erfarenhet av 100 Split-levertransplantationer 21., Det noterades att postoperativ vaskulär nekros och biliär komplikation inträffade oftare efter en RTS som hade en 10% högre förekomst av gallkomplikationer och en 7% högre förekomst av vaskulära komplikationer än den vänstra laterala transplantatet. Maggi et al 22 fann tecken på segment IV hypoperfusion på en datoriserad tomografisk skanning efter trisegmenttransplantation (höger leverlob plus segment IV).,
enligt våra resultat, skapa en höger lob transplantat som omfattar alla segment IV innebär att området medial till den ovan beskrivna linjen inte kommer att få arteriellt blod eftersom detta kommer främst från LHA. Följaktligen kommer den arteriella blodtillförseln till gallkanalerna i detta område att minska, vilket leder till nekros av gallkanalerna eller gallläckage. Detta kan vara orsaken till de beskrivna komplikationerna av trisegmenttransplantatet där parenkymen transfekteras vid falciforma ligamentet, vilket kan orsaka hypoperfusion.,
Paris-tekniken för parenkymtransektion som beskrivs av Azoulay och Castaing utförs längs mitten av segment IV. trots att de lämnar på båda transplantaten en bit teoretiskt devaskulariserad vävnad under splittringsprocessen har de aldrig upplevt någon nekros av de skurna ytorna. Transektionslinjen dras från vänster sida av IVC vid cephaladpunkten, till en punkt som är lika långt från gallblåsbädden och det runda ligamentet vid den främre underlägsna gränsen för levern som behåller den mellersta levervenen med vänster transplantat., De två transplantaten kan användas för två vuxna mottagare 23.
den ovan beskrivna proceduren stöder vår definition av avgränsningslinjen, som löper i mitten av segment IV. genom att använda vår linje för parenkymal transektion ökar volymen av ett vänster transplantat och kan transplanteras till en vuxen mottagare.
bevarande av biliär vaskularisering, fysiologisk arteriell perfusion av alla segment och anatomisk resektionslinje under transektion är några av de viktigaste tekniska aspekterna med inverkan på adekvat funktion av det delade levertransplantatet 23., Beroende på vår upptäckt kommer LLS-transplantatet inte att påverkas eftersom det tar emot sin arteriella blodtillförsel från LHA men RTS kommer att påverkas, eftersom en del av segment IV som tar emot sitt arteriella blod från LHA inte får tillräckligt med syresatt blod efter parenkymtransektionen vid falciform-ligamentet.
förutom de beskrivna fördelarna med transplantationskirurgi kan våra resultat påverka onkologisk leverkirurgi., Vid utförande av ALPPS-proceduren 24 hos patienter med marginellt resekterbara levermetastaser beskrev nästan alla grupper höga halter av gallläckage och nekros av segment IV 25.
enligt våra resultat levereras delar av segment IV arteriellt av RHA och andra delar av LHA. Det följer att de delar av segment IV som levereras av LHA inte kommer att få något blod efter det första steget i ALPPS-förfarandet. Detta kan förklara den höga förekomsten av nekros och gallläckage efter dessa operationer.,
Med tanke på våra resultat när det gäller arteriell blodtillförsel till segment IV, bör uppdelningen teoretiskt utföras från vänster sida av IVC vid cephaladpunkten och lateral till falciformbandet till den mediala punkten i gallblåsans säng för att undvika ischemi, nekros eller kolangiopati i segment IV.,
tillsammans och i motsats till portalen venös blodtillförsel, beskriver vi här den arteriella blodtillförseln av segment IV, som härrör från höger och vänster leverartären med en avgränsningslinje mellan de områden som levereras av RHA och LHA, som löper från vänster sida av IVC på toppen och sidan till falciformbandet till gallblåsans mediala punkt. De anatomiska fynden kan vara användbara för att definiera resektionslinjen i delad leverresektion eller trisegmenttransplantation och ALPPS-proceduren., För att undvika ischemi, nekros eller kolangiopati i segment IV bör uppdelningen av leverparenkymen baseras på anatomin hos den arteriella blodtillförseln och den intrahepatiska blodfördelningen till segment IV. med tanke på den intrahepatiska blodfördelningen till segment IV rekommenderar vi att den beskrivna linjen används som resektionslinjen.
Lämna ett svar