Vztah Kotník Krevního Tlaku na Kardiovaskulární Příhody u Starších Dospělých

Nízké kotník krevní tlak je známo, že být měřítkem subklinické aterosklerózy a jako takové byly důsledně týkající se následné kardiovaskulární morbidity a mortality.1-7 u zdravých jedinců jsou systolické krevní tlaky kotníku mírně vyšší než systolický krevní tlak měřený v paži., Jak se vyvíjí okluzivní onemocnění dolních končetin, snižuje se systolický tlak na úrovni kotníku. Kotníkový systolický tlak ≤90% než na paži (ankle-na-ruku systolický krevní tlak poměr ≤0.9) je tradičně řez-bod, ve kterém okluzivní choroby dolních končetin je diagnostikována.8,9 je to standardní střih bod pro účely klinické rozhodování, nižší kotník tlak, tím větší závažnost okluzivní onemocnění a vyšší riziko kardiovaskulárních příhod.,6

již nějakou dobu bylo zjištěno, že systolické tlaky na úrovni kotníků mohou být také zvýšeny ve srovnání s tlaky měřenými v rameni. To se obvykle připisuje kalcifikaci tepen, která zabraňuje arteriální kompresi a vede k falešně zvýšenému měření tlaku. To bylo považováno za nevýhodu kotník krevního tlaku, a hodnoty, které jsou o 30% až 50% více než odpovídající paži tlaky (poměr ≥1,3 ≥1.5) jsou obvykle považovány za chybějící a vyloučeny z analýzy.,

v Poslední době, několik studií hodnocena úmrtnost přes celé spektrum kotník–paže index hodnoty a ukázaly, že obě zvýšené kotníkové tlaky a nízké kotníkové tlaky jsou spojeny se zvýšenou úmrtností. To bylo poprvé hlášeno v kohortě japonských hemodialyzačních pacientů10 a ve studii Strong Heart, 11 kohorta domorodých Američanů. Tato zjištění byla poté zobecněna na širší populaci starších dospělých zařazených do studie kardiovaskulárního zdraví.12 bylo navrženo, že hodnota indexu kotníku-paže 1.,3 je bod řezu, ve kterém index kotníku odráží arteriální tuhost a tím zvýšené riziko.13 údaje ze studie Strong Heart study11 a studie kardiovaskulárního Srdce12 však naznačují, že bod řezu by měl být o něco vyšší při 1,4.

Zatímco asociace mezi vysokou kotník krevní tlak a zvýšené celkové úmrtnosti byly konzistentní v těchto studiích, sdružení s kardiovaskulární mortality a konkrétní kardiovaskulárních příhod, jako je mozková mrtvice a ischemická choroba srdeční jsou méně jasné., Ve studii kardiovaskulárního srdce, souvislost mezi vysokými tlaky kotníku a kardiovaskulární mortalitou nedosáhla statistické významnosti u upravených modelů, a souvislost s kardiovaskulárními příhodami nebyla významná ani u neupravených, ani upravených modelů. Známým omezením autorů byla neschopnost identifikovat subjekty s nestlačitelnými tepnami. Ve studii Strong Heart byly hodnoty vysokého krevního tlaku v kotníku (index kotníku >1.4) silně spojeny s kardiovaskulární mortalitou., Velkou část této asociace však tvořily studijní subjekty s nestlačitelnými tepnami. Studie Strong Heart neobsahovala informace o mrtvici, ischemické chorobě srdce nebo městnavém srdečním selhání.

Tak, aby se celý obraz, je potřeba více informací, pokud jde o rizika spojená s vysokou kotníkové tlaky proti noncompressible tepen v běžné populaci, a asociace kotník krevní tlak na konkrétní kardiovaskulárních příhod, jako je mozková mrtvice, srdečního selhání a ischemické choroby srdeční., Účelem této studie bylo určit, do jaké míry jsou nízké a vysoké hodnoty indexu kotníku a nestlačitelné tepny spojeny s úmrtností a specifickými kardiovaskulárními příhodami u široké populace starších dospělých.

Pacienti a Metody

Studie Vzorku

Zdraví, Stárnutí a Tělesné Složení Studie je společenství založené prospektivní studie dopadů změn v hmotnosti a složení těla v souvislosti s věkem fyziologické a funkční změny., Účastníci ve věku 70 až 79 let byli rekrutováni od března 1997 do července 1998 ve 2 polních centrech v Pittsburghu, Pensylvánii a Memphisu v Tennessee. Účastníci byli čerpáni z náhodného vzorku příjemců Medicare s bydlištěm v poštovních směrovacích číslech z metropolitních oblastí v okolí Pittsburghu a Memphisu. Způsobilí účastníci nehlásili žádné potíže s chůzí 3 míle, lezení 10 kroky, nebo provádění základních činností každodenního života. Účastníci také museli být bez život ohrožující nemoci a plánují zůstat v oblasti po dobu nejméně 3 let. Kohortu tvoří 1491 mužů (48.,5%) a 1584 žen (51, 5%), z nichž 41, 7% je černé. Všichni účastníci podepsali písemný informovaný souhlas, schválený Institucionální Recenzi Desky z University of Pittsburgh a University of Tennessee.

Převládající zdravotní stavy byly hodnoceny dotazníkem a potvrzeny použitím specifických léků nebo postupů. Převládající kardiovaskulárních onemocnění zahrnovaly infarkt myokardu, angina pectoris, cévní mozkové příhody nebo přechodné mozkové ischemie, nebo jakoukoli revaskularizaci postup včetně endarterektomie nebo angioplastiky.,

Kotník–Paže Index

Všichni účastníci zapsáni ve Zdraví, Stárnutí a Tělesné Složení, Studie jsou způsobilé pro kotník–paže index měření s výjimkou těch, s otevřené rány včetně žilní stáze, vředy, vyrážky, ty s oboustrannou amputací, nebo ty, kteří jsou schopni ležet na 45 stupňů nebo méně. Vyškolení certifikovaní technici měřili tlaky v pravé nebo levé paži a obou kotnících (zadní tibiální tepna) podle standardního protokolu popsaného dříve.,5 stručně řečeno, účastník byl požádán, aby ležel ležet nebo polořadovka po dobu nejméně 5 minut před měřením krevního tlaku. Po tomto, vhodně velikosti krevní tlak manžety byly aplikovány na pravou ruku a každý kotník (střed z močového měchýře přes zadní holenní tepna, s dolním koncem do močového měchýře ≈3 cm nad vnitřním kotníku). Pokud nebylo možné dosáhnout krevního tlaku v pravé paži, byla použita levá ruka (50 případů)., Po palpaci tepen byl aplikován ultrazvukový gel a Dopplerova sonda s tužkou 8 MHz (Parks Medical Electronics, Inc) byla použita se standardním manometrem pro měření systolického krevního tlaku. Systolický krevní tlak kotníku byl rozdělen systolickým krevním tlakem paže, aby se vytvořil index kotníku. Opatření byla provedena dvakrát a výsledky byly zprůměrovány; nižší průměrná hodnota mezi oběma nohami byla použita k definování indexu kotníku a paže jednotlivce. Intermitentní klaudikace byla definována dotazníkem Rose.,

laboratorní hodnoty

vzorky krve nalačno byly získány pro test. HDL, triglyceridy a glukóza byly testovány pomocí kolorimetrické techniky na analyzátoru Johnson a Johnson Vitros 950. HDL byl testován po magnetickém srážení LDL, VLDL a chylomikronů. LDL byla odhadnuta pomocí Friedewaldovy rovnice.13 Inzulín byl testován pomocí mikročástice enzymoimunoanalýzou (Abbott IMx analyzer) a Hemoglobinu A1c, ion exchange high-performance liquid chromatography byl použit (BioRad Varianta analyzer). Hodnoty kreatininu 132,6 µmol / L (1.,5 mg/dL) u mužů a ≥115 µmol/L (1, 3 mg/dL) u žen byly považovány za zvýšené.

Účastník Následovat-Up a Kardiovaskulárních Příhod

Účastníci byli kontaktováni každých 6 měsíců, střídající se návštěvy kliniky a telefonní rozhovory. Byl zjištěn vitální stav, funkční omezení, všechny hospitalizace a vybrané ambulantní akce. Datum úmrtí bylo ověřeno a úmrtí byla přezkoumána pro okamžitou a základní příčinu pomocí úmrtních listů, nemocniční záznamy, a proxy rozhovor., Standardizované algoritmy navržené výzkumníky studie zdraví, stárnutí a složení těla, kteří jsou klinickými lékaři, byly použity k rozhodování o příčině úmrtí.

Jsme hodnotili mortalitu jako celkové úmrtnosti a úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění, který byl definován jako aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění (definitivní, fatální infarkt myokardu, definitivní, fatální kardiovaskulární onemocnění srdce, nebo je to možné fatální kardiovaskulární onemocnění srdce), mozková mrtvice, aterosklerotické onemocnění jiné než koronární nebo cerebrovaskulární a jiné kardiovaskulární onemocnění (např, onemocnění srdečních chlopní)., Také jsme analyzovali vztah mezi kotník–paže index a kardiovaskulární morbidity definována jako incident kardiovaskulárního onemocnění srdce, včetně ischemické smrti nebo jakýkoliv jednodenní hospitalizace v akutní péči nemocnice pro akutní infarkt myokardu nebo angina pectoris; cévní mozkové příhody, definované jako fatální a nefatální mrtvice události; a městnavé srdeční selhání je definováno jako jakékoliv jednodenní hospitalizace v akutní nemocniční péče pro městnavé srdeční selhání během sledování., Doba sledování byla vypočtena jako měsíce mezi první návštěvou kliniky a datem události nebo datem posledního sledování pro cenzurované účastníky.

Statistické Metody,

Mezi 3075 účastníci ve Zdraví, Stárnutí a Tělesné Složení Studii, revaskularizace pro periferní arteriální onemocnění byl zaznamenán v 57, a tito účastníci byly z analýzy vyloučeny. Ze zbývajících 3018 účastníků byla v roce 2823 k dispozici opatření indexu kotníku (93, 5%). Hodnoty indexu kotníku se pohybovaly od 0,24 do 2,98, se střední hodnotou 1,09., Mezi 195 účastníky s chybějícími údaji byla neschopnost komprimovat tepnu uvedena jako důvod pro 63 subjektů a tito jedinci byli přidáni zpět k analýze. Výsledky dat jsou tedy prezentovány pro celkem 2886 účastníků. Průměrná doba studia pro tyto účastníky byla 6,7 roku.

popisná analýza byla provedena za použití přírůstků 0,10 v hodnotách indexu kotníku a paže, aby se vyhodnotily mezní hodnoty,při kterých se významně zvýšilo riziko úmrtnosti. Poté byl index kotníku a paže seskupen do 4 kategorií: nízký (index kotníku ≤0,9), normální (0,91 až 1.,3), vysoká (kotník–paže index ≥1.31), a noncompressible tepny (tj. puls nemůže být zničena s tlak ≥250 mm Hg) tvoří expozice kategorie. Základní demografické a klíčové charakteristiky studijního vzorku byly prezentovány jako popisné statistiky (např. prostředky, mediány, SDs, rozsahy) podle těchto kategorií indexu kotníku. Normální skupina indexu kotníku a paže sloužila jako reference pro všechny analýzy a každá z ostatních kategorií indexu kotníku a paže (nízká, vysoká a nekomprimovatelná) byla porovnána s touto skupinou v samostatných modelech., Rozdíly v základních charakteristikách byly hodnoceny pomocí testu χ2 pro kategorické proměnné a testu t studenta pro spojité proměnné. Asociace mezi úmrtností a morbiditou a kategoriemi indexu kotníku a paže byly hodnoceny pomocí modelu poměrných rizik Cox po posouzení předpokladu proporcionality; jsou hlášeny jak neupravené, tak upravené poměry nebezpečnosti a 95% CI. Hodnota p≤0, 05 byla považována za statisticky významnou. SAS verze 8.0 pro Windows byl použit pro všechny analýzy (SAS, verze 8.02; SAS Institute Inc).,

Výsledky

2886 účastníci analyzovali, normální kotník–paže index hodnoty 0,91 až 1,3 byly nalezeny v 2299 (79.6%) účastníků, nízké hodnoty ≤0.9 byl nalezen v 383 (13.3%) účastníků, vysoké hodnoty >1.3 byly získány v 141 (4.9%) účastníci a účastníci s noncompressible tepen zastoupeny 2.2% skupiny. Základní charakteristiky se významně lišily ve čtyřech skupinách indexu kotníku a paže (Tabulka 1). Jak se očekávalo, zvýšené kardiovaskulární rizikové faktory byly spojeny s abnormálními nálezy indexu kotníku a paže., Zajímavé je, že specifické rizikové faktory měly tendenci se lišit podle typu abnormality indexu kotníku a paže. Muži měli vyšší prevalenci hodnot indexu S vysokým kotníkem a nestlačitelnými tepnami ve srovnání se ženami. Bílí účastníci měli větší pravděpodobnost, že budou mít vysoké hodnoty indexu kotníku, zatímco černí účastníci měli výrazně nižší hodnoty indexu kotníku a paže a nestlačitelné tepny. Nízká fyzická aktivita a pozitivní anamnéza kouření byly primárně spojeny s nízkými hodnotami indexu kotníku., Převládající kardiovaskulární onemocnění a zvýšený systolický krevní tlak byly silně spojeny se všemi abnormalitami indexu kotníku a paže.

Při hodnocení celkové úmrtnosti v celém rozsahu kotník–paže index hodnoty, jasné, U-tvar vztah je viděn s vysokou úmrtností je spojena s nízké i vysoké kotník–paže index hodnoty (viz Obrázek 1). Na nízké straně distribuce se úmrtnost začíná zvyšovat, když hodnota indexu kotníku–paže klesá na 1,0 nebo nižší., Na vysoké straně distribuce se úmrtnost začíná zvyšovat, když jsou hodnoty indexu kotníku a paže ≥1, 31.

Při hodnocení Kaplan–Meierovy odhady celkové i kardiovaskulární úmrtnosti oproti průměru 6.7-leté období, účastníci s nízkou kotník hodnoty krevního tlaku nebo noncompressible tepny, měli vyšší úmrtnost než ti s normální nebo vysoké kotník–paže index hodnoty (Obrázek 2)., Při hodnocení fatálních a nefatálních událostí jednotlivě (obrázek 3) je vidět více diferenciálního účinku. U kardiovaskulárních onemocnění srdce a městnavého srdečního selhání měli subjekty s nestlačitelnými tepnami nejvyšší míru událostí, následovanou těmi s nízkým indexem kotníku. Pro cévní mozkovou příhodu nesou podobně vysoké riziko jak nízký index kotníku a paže, tak nestlačitelné tepny.

pokud jsou tyto asociace řízeny pro potenciální matoucí proměnné, přetrvávají (Tabulka 2)., Předměty s nízkou kotník–paže index hodnoty nebo noncompressible tepen měli významně vyšší případě sazby, než ty s normální kotník krevní tlak, a to platí pro každého z koncových bodů hodnoceny. Tato sdružení zůstala významná po kontrole věku, pohlaví, rasy, systolického krevního tlaku a místa. Přidání převládajících kardiovaskulárních onemocnění nebo diabetu a dalších kardiovaskulárních rizikových faktorů souvisejících s úmrtností tato sdružení mírně snížilo, ale zůstaly významné pro všechny koncové body., Jediným konečným bodem, pro který vysoký krevní tlak v kotníku zůstal nezávislým prediktorem výsledku, byla fatální nebo nefatální koronární srdeční choroba. Pro tento konečný bod měly subjekty s jakoukoli abnormalitou indexu kotníku a paže vyšší riziko události ve srovnání s osobami s normálním tlakem kotníku. Noncompressible tepen provádí nejvyšší riziko (hazard ratio=1.7), následuje vysoký kotník–paže index (poměr rizik=1.5), a pak nízký kotník–paže index (poměr rizik=1.4)., Když se analýzy opakovaly s použitím Nejvyššího, nikoli nejnižšího indexu kotníku, výsledky se podstatně nezměnily (data nejsou zobrazena).

Diskuse

Tyto údaje jasně ukazují, že nízké kotník krevní tlak a noncompressible noha tepny jsou spojeny se zvýšeným rizikem mortality a kardiovaskulárních příhod ve srovnání s normální kotník krevní tlak. Účastníci s nestlačitelnými tepnami měli nejvyšší riziko, zejména pokud jde o mrtvici, městnavé srdeční selhání a kardiovaskulární úmrtnost., Při hodnocení událostí koronárních onemocnění srdce nesly vysoké krevní tlaky kotníku také výrazně zvýšené riziko. Ve srovnání s normální kotníkové tlaky, je o 41% vyšší riziko spojené s nízkou kotník tlaky, o 50% vyšší riziko spojené s vysokými kotníkové tlaky, a 65% vyšší riziko spojené s noncompressible tepen. Kromě toho tyto údaje ukazují, že nestlačitelné tepny jsou spojeny se zvýšeným rizikem mrtvice a městnavého srdečního selhání., Tato sdružení zůstala významná i po kontrole věku, pohlaví, rasy a dalších kardiovaskulárních rizikových faktorů.

tyto údaje jsou první z našich znalostí, které ukazují prognostický význam vysokého tlaku kotníku a nestlačitelných tepen na specifických kardiovaskulárních příhodách. Kromě toho tyto údaje potvrzují nedávno zveřejněné údaje ze studie Strong Heart Study11 a studie kardiovaskulárního zdraví.,12 Pro celkovou úmrtnost, naše data jsou nápadně podobné údaje v obou těchto studií v tom, že zvyšuje riziko jsou zřejmé, s kotník–paže index hodnoty >1.411 a <1.1. Ve všech studiích se na nízké straně distribuce zdá, že zvýšení rizika začíná“ nízkou normální “ skupinou s hodnotami 1, 01 až 1, 09. To je v souladu s údaji z Multi-Etnické Studie Aterosklerózy, která zjistila, že další opatření subklinické aterosklerózy byly zvýšené u jedinců s hraniční kotník–paže index hodnoty 0,90-0,99.,14

index kotníku a paže je zvláště užitečným testem, protože 2 konce distribuce indexu kotníku a paže poskytují bezplatné informace o vaskulatuře. Nízké tlaky kotníku svědčí o ateromu nebo ateroskleróze, která dosáhla bodu, kdy je bráněno průtoku krve do dolních končetin. Vysoké tlaky kotníku však naznačují arteriální tuhost nebo arteriosklerózu stěny cévy. Tyto 2 cévní procesy nesou oddělené riziko., Ateroskleróza v dolních končetinách je pravděpodobně markerem lézí v koronárních a intrakraniálních cévách. Arteriální ztuhnutí je však markerem stárnutí cév. Doprovodné hemodynamické důsledky arteriálního ztuhnutí zahrnují zvýšení srdečního po zatížení, snížení koronární náplně a vystavení mozku a ledvin škodlivým tlakům.15,16 konkrétně bylo navrženo, že ztráta pufrační kapacity aorty může vést k mikrovaskulárnímu poškození mozku.,15 to pravděpodobně vysvětluje zvláště silnou souvislost mezi nestlačitelnými tepnami a výsledky mrtvice a městnavého srdečního selhání. Naše údaje tedy naznačují, že krevní tlaky kotníku jsou jednoduchým opatřením, které dokáže detekovat jak aterosklerózu (plak), tak arteriosklerózu (arteriální ztuhnutí) složek vaskulárního poškození.

při hodnocení kardiovaskulární úmrtnosti naše údaje naznačují, že zvýšené riziko na horním konci distribuce indexu kotníku a paže je primárně omezeno na nekomprimovatelné tepny., To může být důvod, proč údaje ze studie kardiovaskulárního srdce neprokázaly významnou souvislost mezi vysokými hodnotami indexu kotníku a kardiovaskulární mortalitou u upravených modelů, zatímco studie Strong Heart udělala. U událostí koronárních srdečních chorob vykazují naše údaje významné Asociace jak pro hodnoty vysokého tlaku v kotníku, tak pro nekomprimovatelné tepny, zatímco údaje ze studie kardiovaskulárního srdce ne.,

Při hodnocení základní charakteristiky účastníků v celé škále vysoký kotník–paže index hodnoty, je zajímavé, že skupina s vysokou kotník–paže index hodnoty vlastně měli nižší krevní tlak a nižší hladinu cholesterolu hodnoty, než účastníci s normální kotníkové tlaky, což se zdá být v rozporu s vyšší rizikové skupiny. Je však třeba zdůraznit, že u starších jedinců není vyšší cholesterol spojen s úmrtností nebo kardiovaskulárními chorobami,17 možná proto, že chronický zánět snižuje hladinu lipidů u starších jedinců.,18 pokud jde o systolický krevní tlak, je možné, že tato skupina má nižší tlaky kvůli antihypertenzní terapii, ačkoli úprava tohoto rozdílu zcela nezohlednila tento rozdíl. Je také možné, že použití bodu řezu ≥1,3 k definování vysokých tlaků vedlo k řadě nepřesně kategorizovaných účastníků. Pokud je bod řezu 1,4 použit k definování vysokého indexu kotníku, pak rozdíl v systolickém krevním tlaku mezi normální a vysokou skupinou již není významný.,

předchozí analýzy údajů o indexu kotníku a paže vyloučily ty s vysokými hodnotami, protože není možné diagnostikovat ani vyloučit arteriální okluzi. Pokud je diagnóza okluzivní choroby cílem testování, měli by být jednotlivci s vysokým indexem kotníku a paže odkázáni na další testování. Bez ohledu na skutečnou míru okluze jsou tito jedinci vystaveni vyššímu riziku úmrtnosti a kardiovaskulárních příhod a měli by být vhodně řízeni s agresivním snížením rizikového faktoru kardiovaskulárních chorob., Tyto údaje jsou důležité, protože poskytují klinickou hodnotu hodnotám indexu kotníku a paže, které dříve nebyly považovány za chybné.

naše data naznačují, že jednoduchý krevní tlak v kotníku může být z klinického hlediska nesmírně užitečný. I přes to, že v klinické praxi, kotník krevní tlaky jsou underutilized19 Jako lékaři se více seznámit s kotník–paže index jako noční test,20 že je třeba pro odpovídající výklad a řízení vysokých hodnot a noncompressible odlehlé hodnoty zvýší.,

Závěry

Na závěr, starší dospělí mají vysokou prevalenci oba nízké a vysoké kotník, krevní tlak, a tato zjištění mají vysoké riziko kardiovaskulárních příhod. Starší jedinci s nestlačitelnými tepnami nohou mají zvláště vysoké riziko mrtvice, městnavého srdečního selhání a kardiovaskulární úmrtnosti.

Poznámky pod čarou