Relazione della pressione arteriosa alla caviglia con eventi cardiovascolari negli adulti più anziani

La bassa pressione arteriosa alla caviglia è nota per essere una misura dell’aterosclerosi subclinica e come tale è stata costantemente correlata alla successiva morbilità e mortalità cardiovascolare.1-7 In individui sani, la pressione arteriosa sistolica alla caviglia è leggermente superiore alla pressione arteriosa sistolica misurata nel braccio., Con lo sviluppo della malattia occlusiva agli arti inferiori, la pressione sistolica a livello della caviglia diminuisce. Una pressione sistolica alla caviglia che è ≤90% rispetto a quella del braccio (un rapporto di pressione sistolica caviglia-braccio di ≤0,9) è stato tradizionalmente il punto di taglio in cui viene diagnosticata la malattia occlusiva agli arti inferiori.8,9 Mentre questo è un punto di taglio standard ai fini del processo decisionale clinico, minore è la pressione della caviglia, maggiore è la gravità della malattia occlusiva e maggiore è il rischio di eventi cardiovascolari.,6

È stato riconosciuto da tempo che le pressioni sistoliche a livello delle caviglie possono anche essere elevate rispetto alle pressioni misurate nel braccio. Questo è solitamente attribuito alla calcificazione delle arterie, che impedisce la compressione arteriosa e si traduce in una misurazione della pressione falsamente elevata. Questo è stato considerato uno svantaggio della pressione arteriosa alla caviglia e valori che sono dal 30% al 50% in più rispetto alle corrispondenti pressioni del braccio (rapporti da ≥1,3 a ≥1,5) sono generalmente considerati mancanti ed esclusi dalle analisi.,

Recentemente, diversi studi hanno valutato i tassi di mortalità attraverso l’intero spettro dei valori dell’indice caviglia–braccio e hanno dimostrato che sia le pressioni elevate della caviglia che le basse pressioni della caviglia sono associate ad un aumento della mortalità. Questo è stato riportato per la prima volta in una coorte di pazienti di emodialisi giapponesi10 e nello studio Strong Heart,11 una coorte di nativi americani. Questi risultati sono stati poi generalizzati a una popolazione più ampia di adulti più anziani arruolati nello studio sulla salute cardiovascolare.12 È stato suggerito che un valore di indice caviglia-braccio di 1.,3 è il punto di taglio in cui l’indice caviglia–braccio riflette la rigidità arteriosa e quindi il rischio elevato.13 Tuttavia, i dati dello studio Strong Heart study11 e dello Studio Cardiovascular Heart Study12 suggeriscono che il punto di taglio dovrebbe essere leggermente più alto a 1.4.

Mentre le associazioni tra alta pressione sanguigna alla caviglia e aumento della mortalità totale sono state coerenti in questi studi, le associazioni con mortalità cardiovascolare e specifici eventi cardiovascolari come ictus e malattia coronarica sono meno chiare., Nello studio cardiocircolatorio, l’associazione tra alte pressioni alla caviglia e mortalità cardiovascolare non ha raggiunto la significatività statistica nei modelli corretti e un’associazione con eventi cardiovascolari non è stata significativa nei modelli non corretti o aggiustati. Una limitazione notata dagli autori era l’incapacità di identificare soggetti con arterie non comprimibili. Nello studio Strong Heart, i valori elevati della pressione arteriosa alla caviglia (indice caviglia-braccio > 1,4) sono stati fortemente associati alla mortalità cardiovascolare., Tuttavia, gran parte di questa associazione è stata rappresentata da soggetti di studio con arterie non comprimibili. Lo studio Strong Heart non ha incluso informazioni su ictus, malattia coronarica o insufficienza cardiaca congestizia.

Pertanto, per completare un quadro completo, sono necessarie ulteriori informazioni sui rischi associati alle alte pressioni alla caviglia rispetto alle arterie non comprimibili in una popolazione più generale e sull’associazione della pressione arteriosa alla caviglia a specifici eventi cardiovascolari come ictus, insufficienza cardiaca congestizia e malattia coronarica., Lo scopo di questo studio era determinare la misura in cui i valori di indice caviglia–braccio bassi e alti e le arterie non comprimibili sono associati alla mortalità e a specifici eventi cardiovascolari in un’ampia popolazione di adulti più anziani.

Pazienti e metodi

Campione di studio

Lo studio sulla salute, l’invecchiamento e la composizione corporea è uno studio prospettico basato sulla comunità sull’impatto dei cambiamenti nel peso e nella composizione corporea sui cambiamenti fisiologici e funzionali legati all’età., I partecipanti, di età compresa tra 70 e 79 anni, sono stati reclutati da marzo 1997 a luglio 1998, presso i centri 2 field situati a Pittsburgh, Pennsylvania e Memphis, Tennessee. I partecipanti sono stati tratti da un campione casuale di beneficiari Medicare residenti in codici di avviamento postale dalle aree metropolitane circostanti Pittsburgh e Memphis. I partecipanti idonei non hanno segnalato difficoltà a camminare per 3 miglia, salire 10 gradini o svolgere attività di base della vita quotidiana. I partecipanti dovevano anche essere liberi da malattie potenzialmente letali e pianificare di rimanere nella zona per almeno 3 anni. La coorte è composta da 1491 uomini (48.,5%) e 1584 donne (51,5%), di cui il 41,7% sono nere. Tutti i partecipanti hanno firmato un consenso informato scritto, approvato dai Comitati di revisione istituzionale dell’Università di Pittsburgh e dell’Università del Tennessee.

Le condizioni mediche prevalenti sono state valutate mediante questionario e confermate dall’uso di farmaci o procedure specifici. La malattia cardiovascolare prevalente includeva infarto del miocardio, angina, ictus o ischemia cerebrale transitoria o qualsiasi procedura di rivascolarizzazione inclusa l’endoarterectomia o l’angioplastica.,

Indice caviglia–braccio

Tutti i partecipanti iscritti allo studio Salute, invecchiamento e composizione corporea sono idonei per la misurazione dell’indice caviglia–braccio ad eccezione di quelli con ferite aperte tra cui ulcere da stasi venosa, eruzioni cutanee, quelli con amputazioni bilaterali o quelli che non sono in grado di mentire a 45 gradi o meno. Tecnici addestrati e certificati hanno misurato le pressioni nel braccio destro o sinistro e in entrambe le caviglie (arteria tibiale posteriore), secondo il protocollo standard descritto in precedenza.,5 Brevemente, al partecipante è stato chiesto di sdraiarsi o semirecumbent per almeno 5 minuti prima di misurare la pressione sanguigna. Dopo questo, polsini di pressione sanguigna opportunamente dimensionati sono stati applicati al braccio destro e ogni caviglia (punto medio della vescica sopra l’arteria tibiale posteriore, con l’estremità inferiore della vescica ≈3 cm sopra il malleolo mediale). Se non è stato possibile ottenere la pressione sanguigna nel braccio destro, è stato utilizzato il braccio sinistro (50 casi)., Dopo la palpazione delle arterie, è stato applicato un gel ad ultrasuoni e una sonda Doppler a matita da 8 MHz (Parks Medical Electronics, Inc) è stata utilizzata con un manometro standard per misurare la pressione arteriosa sistolica. La pressione arteriosa sistolica della caviglia è stata divisa per la pressione arteriosa sistolica del braccio per creare l’indice caviglia–braccio. Le misure sono state eseguite due volte e i risultati sono stati mediati; il valore medio più basso tra le due gambe è stato utilizzato per definire l’indice caviglia–braccio di un individuo. La claudicatio intermittente è stata definita dal questionario Rose.,

Valori di laboratorio

Sono stati ottenuti campioni di sangue a digiuno per il test. HDL, trigliceridi e glucosio sono stati analizzati utilizzando una tecnica colorimetrica su un analizzatore Johnson e Johnson Vitros 950. HDL è stato analizzato dopo una precipitazione magnetica di LDL, VLDL e chilomicroni. LDL è stato stimato utilizzando l’equazione di Friedewald.13 L’insulina è stata dosata utilizzando un saggio immunoenzimatico a microparticelle (Abbott IMX analyzer) e per l’emoglobina A1c è stata utilizzata la cromatografia liquida ad alte prestazioni a scambio ionico (Biorad Variant analyzer). Valori di creatinina di 132,6 µmol / L (1.,5 mg/dL) per gli uomini e ≥115 µmol/L (1,3 mg/dL) per le donne sono stati considerati elevati.

Follow-up dei partecipanti ed eventi cardiovascolari

I partecipanti sono stati contattati ogni 6 mesi, alternando visite cliniche e interviste telefoniche. Sono stati accertati lo stato vitale, le limitazioni funzionali, tutti i ricoveri e gli eventi ambulatoriali selezionati. La data della morte è stata verificata e le morti sono state esaminate per cause immediate e sottostanti utilizzando certificati di morte, cartelle cliniche e un’intervista per procura., Algoritmi standardizzati, progettati dagli investigatori dello studio sulla salute, l’invecchiamento e la composizione corporea che sono medici, sono stati utilizzati per l’aggiudicazione della causa dei decessi.

Abbiamo valutato la mortalità sia come mortalità totale che come mortalità cardiovascolare, che è stata definita come malattia cardiovascolare aterosclerotica (infarto miocardico fatale definito, cardiopatia cardiovascolare fatale definita o possibile cardiopatia cardiovascolare fatale), ictus, malattia aterosclerotica diversa da quella coronarica o cerebrovascolare e altre malattie cardiovascolari (ad esempio, cardiopatia valvolare)., Abbiamo anche analizzato l’associazione tra caviglia–braccio indice e morbilità cardiovascolare definito come incidente di cuore malattie cardiovascolari, tra cui la morte o il pernottamento e il ricovero in un reparto di terapia intensiva dell’ospedale per infarto acuto del miocardio o angina; corsa, definito come fatale e ictus non fatale eventi; insufficienza cardiaca congestizia, definito come ogni notte di ricovero in un reparto di terapia intensiva dell’ospedale per insufficienza cardiaca congestizia durante il follow-up., Il tempo di follow-up è stato calcolato come mesi tra la prima visita clinica e la data dell’evento o la data dell’ultimo follow-up per i partecipanti censurati.

Metodi statistici

Tra i 3075 partecipanti allo studio sulla salute, l’invecchiamento e la composizione corporea, la rivascolarizzazione per malattia arteriosa periferica è stata riportata in 57 e questi partecipanti sono stati esclusi dalle analisi. Dei restanti partecipanti 3018, le misure dell’indice caviglia–braccio erano disponibili in 2823 (93.5%). I valori dell’indice caviglia–braccio variavano da 0,24 a 2,98, con un valore mediano di 1,09., Tra i 195 partecipanti con dati mancanti, l’incapacità di comprimere l’arteria è stata elencata come la ragione per i soggetti 63 e questi individui sono stati aggiunti all’analisi. Pertanto, i risultati dei dati sono presentati per un totale di partecipanti 2886. Il tempo medio di studio per questi partecipanti è stato di 6,7 anni.

L’analisi descrittiva è stata eseguita utilizzando incrementi di 0,10 nei valori dell’indice caviglia–braccio, per valutare i cut-off in cui il rischio di mortalità aumentava significativamente. Successivamente, l’indice caviglia–braccio è stato raggruppato in 4 categorie: basso (indice caviglia–braccio ≤0,9), normale (da 0,91 a 1.,3), alta (indice caviglia–braccio ≥1,31) e arterie non comprimibili (cioè, l’impulso non può essere cancellato con pressioni ≥250 mm Hg) per formare categorie di esposizione. Le caratteristiche demografiche e chiave di base del campione di studio sono state presentate come statistiche descrittive (ad esempio, medie, mediane, SDs, intervalli) da queste categorie di indice caviglia–braccio. Il gruppo indice caviglia-braccio normale è servito come riferimento per tutte le analisi e ciascuna delle altre categorie di indice caviglia–braccio (basso, alto e non comprimibile) è stata confrontata con questo gruppo, in modelli separati., Le differenze nelle caratteristiche di base sono state valutate utilizzando il test χ2 per le variabili categoriali e il test Student t per le variabili continue. Le associazioni tra mortalità e morbilità e le categorie di indice caviglia–braccio sono state valutate utilizzando il modello di rischi proporzionali di Cox, dopo aver valutato l’ipotesi di proporzionalità; sono stati riportati sia hazard ratio non aggiustati che aggiustati e IC al 95%. Un valore di P≤0,05 è stato considerato statisticamente significativo. SAS versione 8.0 per Windows è stata utilizzata per tutte le analisi (SAS, versione 8.02; SAS Institute Inc).,

Risultati

il 2886 partecipanti hanno analizzato, normale caviglia–braccio di valori di indice di 0,91 a 1.3 sono stati trovati in 2299 (79.6%) partecipanti, bassi valori di ≤0.9 sono stati trovati in 383 (13.3%) partecipanti, alti valori di >1.3 sono stati ottenuti in 141 (4.9%) partecipanti e i partecipanti con noncompressible arterie rappresentate 2.2% del gruppo. Le caratteristiche basali differivano significativamente tra i quattro gruppi di indice caviglia-braccio (Tabella 1). Come previsto, elevati fattori di rischio cardiovascolare sono stati associati a risultati anormali dell’indice caviglia–braccio., È interessante notare che i fattori di rischio specifici tendevano a differire per tipo di anomalia dell’indice caviglia–braccio. Gli uomini avevano una maggiore prevalenza di alti valori di indice caviglia-braccio e arterie non comprimibili rispetto alle donne. I partecipanti bianchi avevano maggiori probabilità di avere valori di indice caviglia–braccio alti, mentre i partecipanti neri avevano valori di indice caviglia–braccio significativamente più bassi e arterie non comprimibili. Bassa attività fisica e storia positiva di fumo sono stati principalmente associati a bassi valori di indice caviglia–braccio., La malattia cardiovascolare prevalente e la pressione arteriosa sistolica elevata sono state fortemente associate a tutte le anomalie dell’indice caviglia–braccio.

Quando si valutano i tassi di mortalità totali nell’intervallo di valori dell’indice caviglia–braccio, si osserva una chiara relazione a forma di U con un’alta mortalità associata a valori dell’indice caviglia-braccio sia bassi che alti (Figura 1). Sul lato basso della distribuzione, i tassi di mortalità iniziano ad aumentare quando il valore dell’indice caviglia–braccio diminuisce a 1,0 o inferiore., Sul lato alto della distribuzione, i tassi di mortalità iniziano a salire quando i valori dell’indice caviglia–braccio sono ≥1,31.

Nel valutare le stime Kaplan–Meier della mortalità totale e cardiovascolare in un periodo medio di 6,7 anni, i partecipanti con valori di pressione arteriosa bassa alla caviglia o arterie non comprimibili avevano una mortalità più elevata rispetto a quelli con valori di indice caviglia-braccio normali o alti (Figura 2)., Quando si valutano individualmente eventi fatali e non fatali (Figura 3), si osserva un effetto differenziale maggiore. Per la cardiopatia cardiovascolare e l’insufficienza cardiaca congestizia, i soggetti con arterie non comprimibili hanno avuto i più alti tassi di eventi, seguiti da quelli con un basso indice caviglia–braccio. Per l’ictus, sia un basso indice caviglia-braccio che arterie non comprimibili comportano un rischio altrettanto elevato.

Quando queste associazioni sono controllate per potenziali variabili confondenti, persistono (Tabella 2)., I soggetti con bassi valori di indice caviglia-braccio o arterie non comprimibili avevano tassi di evento significativamente più elevati rispetto a quelli con normale pressione sanguigna alla caviglia, e questo era vero per ciascuno degli endpoint valutati. Queste associazioni sono rimaste significative dopo il controllo per età, sesso, razza, pressione sanguigna sistolica e sito. L’aggiunta di malattie cardiovascolari prevalenti o diabete e altri fattori di rischio cardiovascolare correlati alla mortalità ha ridotto leggermente queste associazioni, ma sono rimaste significative per tutti i punti finali., L’unico punto finale per il quale l’alta pressione sanguigna alla caviglia è rimasta un predittore indipendente dell’esito è stata la malattia coronarica fatale o non fatale. Per questo punto finale, i soggetti con qualsiasi anomalia dell’indice caviglia–braccio avevano un rischio più elevato di un evento rispetto a quelli con una normale pressione alla caviglia. Le arterie non comprimibili presentavano il rischio più elevato (hazard ratio=1,7), seguito da un alto indice caviglia–braccio (hazard ratio=1,5) e quindi da un basso indice caviglia–braccio (hazard ratio=1,4)., Quando le analisi sono state ripetute utilizzando l’indice più alto piuttosto che più basso della gamba caviglia-braccio, i risultati non sono cambiati sostanzialmente (dati non mostrati).

Discussione

Questi dati mostrano chiaramente che sia la bassa pressione sanguigna alla caviglia che le arterie delle gambe non comprimibili sono associate ad un elevato rischio di mortalità ed eventi cardiovascolari rispetto alla normale pressione sanguigna alla caviglia. I partecipanti con arterie non comprimibili avevano il più alto rischio, in particolare per quanto riguarda l’ictus, l’insufficienza cardiaca congestizia e la mortalità cardiovascolare., Quando si valutano gli eventi di malattia coronarica, anche l’alta pressione sanguigna alla caviglia ha comportato un rischio significativamente elevato. Rispetto alle normali pressioni della caviglia, vi è un rischio maggiore del 41% associato a basse pressioni della caviglia, un rischio maggiore del 50% associato a pressioni elevate della caviglia e un rischio maggiore del 65% associato a arterie non comprimibili. Inoltre, questi dati mostrano che le arterie non comprimibili sono associate ad un elevato rischio di ictus e insufficienza cardiaca congestizia in particolare., Queste associazioni sono rimaste significative anche dopo il controllo per età, sesso, razza e altri fattori di rischio cardiovascolare.

Questi dati sono i primi a nostra conoscenza per mostrare il significato prognostico dell’alta pressione alla caviglia e delle arterie non comprimibili su specifici eventi cardiovascolari. Inoltre, questi dati confermano i dati pubblicati di recente dallo studio Strong Heart Study11 e dallo Studio sulla salute cardiovascolare.,12 Per la mortalità totale, i nostri dati sono sorprendentemente simili ai dati di entrambi questi studi in quanto gli aumenti del rischio sono evidenti con i valori dell’indice caviglia–braccio >1.411 e <1.1. In tutti gli studi, sul lato basso della distribuzione, l’aumento del rischio sembra iniziare con il gruppo “basso normale” con valori da 1,01 a 1,09. Ciò è coerente con i dati dello studio multietnico sull’aterosclerosi, che ha rilevato che altre misure di aterosclerosi subclinica erano elevate tra individui con valori di indice caviglia-braccio borderline da 0,90 a 0,99.,14

L’indice caviglia–braccio è un test particolarmente utile perché le 2 estremità della distribuzione dell’indice caviglia–braccio trasmettono informazioni gratuite sulla vascolarizzazione. Le basse pressioni alla caviglia sono indicative di ateroma o aterosclerosi, che ha raggiunto il punto in cui il flusso sanguigno agli arti inferiori è impedito. Le alte pressioni della caviglia, tuttavia, forniscono un’indicazione di rigidità arteriosa o arteriosclerosi della parete del vaso. Questi 2 processi vascolari entrambi portano il rischio separato., L’aterosclerosi negli arti inferiori è probabilmente un marker per le lesioni nei vasi coronarici e intracranici. L’irrigidimento arterioso, tuttavia, è un marker per l’invecchiamento vascolare. Le conseguenze emodinamiche accompagnatorie dell’irrigidimento arterioso includono aumenti del carico cardiaco, riduzione del riempimento coronarico e esposizione del cervello e dei reni a pressioni dannose.15,16 In particolare, è stato suggerito che la perdita di capacità tampone dell’aorta può portare a danni microvascolari al cervello.,15 Questo probabilmente spiega l’associazione particolarmente forte tra arterie non comprimibili e gli esiti di ictus e insufficienza cardiaca congestizia. Pertanto, i nostri dati suggeriscono che la pressione arteriosa alla caviglia è una misura semplice in grado di rilevare sia l’aterosclerosi (placca) che l’arteriosclerosi (irrigidimento arterioso) componenti del danno vascolare.

Quando si valuta la mortalità cardiovascolare, i nostri dati suggeriscono che il rischio elevato nell’estremità superiore della distribuzione dell’indice caviglia–braccio è limitato principalmente alle arterie non comprimibili., Questo potrebbe essere il motivo per cui i dati dello studio cardiovascolare del cuore non sono riusciti a mostrare un’associazione significativa tra alti valori dell’indice caviglia–braccio e mortalità cardiovascolare nei modelli corretti, mentre lo studio Strong Heart lo ha fatto. Per gli eventi di malattia coronarica, i nostri dati mostrano associazioni significative sia per i valori di pressione della caviglia alta che per le arterie non comprimibili, mentre i dati dello studio del cuore cardiovascolare non lo fanno.,

Quando si valutano le caratteristiche di base dei partecipanti nell’intervallo di valori alti dell’indice caviglia–braccio, è interessante notare che il gruppo con valori alti dell’indice caviglia–braccio in realtà aveva valori di pressione sanguigna più bassi e valori di colesterolo più bassi rispetto ai partecipanti con pressioni normali alla caviglia, che sembra incoerente con un gruppo Tuttavia, va sottolineato che tra gli individui più anziani, il colesterolo più alto non è associato a mortalità o eventi di malattie cardiovascolari,17 probabilmente perché l’infiammazione cronica riduce i livelli lipidici negli individui più anziani.,18 Per quanto riguarda la pressione arteriosa sistolica, è possibile che questo gruppo abbia pressioni più basse a causa della terapia antipertensiva, sebbene l’aggiustamento per questo non abbia completamente tenuto conto di questa differenza. È anche possibile che l’uso di un punto di taglio ≥1,3 per definire le alte pressioni abbia portato a un numero di partecipanti classificati in modo impreciso. Se si utilizza un punto di taglio di 1,4 per definire un indice di braccio caviglia alto, la differenza nella pressione arteriosa sistolica tra il gruppo normale e quello alto non è più significativa.,

Precedenti analisi dei dati dell’indice caviglia–braccio hanno escluso quelli con valori elevati perché non è possibile diagnosticare o escludere l’occlusione arteriosa. Se la diagnosi di malattia occlusiva è l’obiettivo del test, gli individui con un alto indice di caviglia–braccio dovrebbero essere indirizzati per ulteriori test. Indipendentemente dal vero tasso di occlusione, questi individui sono a più alto rischio di mortalità e di eventi cardiovascolari e dovrebbero essere gestiti in modo appropriato con una riduzione aggressiva del fattore di rischio per le malattie cardiovascolari., Questi dati sono importanti perché prestano valore clinico ai valori dell’indice caviglia–braccio che in precedenza sono stati ignorati come errati.

I nostri dati suggeriscono che una semplice pressione arteriosa alla caviglia può essere estremamente utile dal punto di vista clinico. Nonostante ciò, nella pratica clinica, la pressione arteriosa alla caviglia è sottoutilizzata19 Man mano che i medici acquisiscono maggiore familiarità con l’indice caviglia–braccio come test al capezzale20,aumenterà la necessità di un’interpretazione e una gestione appropriate di valori elevati e valori anomali non comprimibili.,

Conclusioni

In conclusione, gli adulti più anziani hanno un’alta prevalenza di pressione sanguigna sia bassa che alta alla caviglia e questi risultati hanno un alto rischio di eventi cardiovascolari. Gli individui più anziani con arterie delle gambe non comprimibili sono particolarmente ad alto rischio di ictus, insufficienza cardiaca congestizia e mortalità cardiovascolare.

Note a piè di pagina