relación de la presión arterial del tobillo con eventos cardiovasculares en adultos mayores

se sabe que la presión arterial del tobillo baja es una medida de aterosclerosis subclínica y, como tal, se ha relacionado consistentemente con la morbilidad y mortalidad cardiovasculares posteriores.1-7 en individuos sanos, la presión arterial sistólica del tobillo es ligeramente más alta que la presión arterial sistólica medida en el brazo., A medida que se desarrolla la enfermedad oclusiva en las extremidades inferiores, la presión sistólica a nivel del tobillo disminuye. Una presión sistólica del tobillo que es ≤90% que la del brazo (una relación de presión arterial sistólica del tobillo a brazo de ≤0,9) ha sido tradicionalmente el punto de corte en el que se diagnostica la enfermedad oclusiva en las extremidades inferiores.8,9 si bien este es un punto de corte estándar para la toma de decisiones clínicas, cuanto menor es la presión del tobillo, mayor es la gravedad de la enfermedad oclusiva y mayor es el riesgo de eventos cardiovasculares.,6

se ha reconocido desde hace algún tiempo que las presiones sistólicas a nivel de los tobillos también pueden ser elevadas en comparación con las presiones medidas en el brazo. Esto generalmente se atribuye a la calcificación de las arterias, lo que impide la compresión arterial y resulta en una medición de presión falsamente elevada. Esto se ha considerado una desventaja de la presión arterial del tobillo, y los valores que son 30% a 50% más que las presiones correspondientes del brazo (proporciones de ≥1,3 a ≥1,5) generalmente se consideran ausentes y se excluyen de los análisis.,

recientemente, varios estudios han evaluado las tasas de mortalidad en todo el espectro de los valores del índice tobillo–brazo y han demostrado que tanto las presiones elevadas del tobillo como las presiones bajas del tobillo se asocian con un aumento de la mortalidad. Esto se notificó por primera vez en una cohorte de pacientes Japoneses en hemodiálisis 10 y en el Strong Heart Study 11,una cohorte de Nativos Americanos. Estos hallazgos se generalizaron a una población más amplia de adultos mayores inscritos en el Cardiovascular Health Study.12 se ha sugerido que un valor de índice tobillo-brazo de 1.,3 es el punto de corte en el que el índice tobillo–brazo refleja la rigidez arterial y, por lo tanto, el riesgo elevado.13 sin embargo, los datos del Strong Heart study11 y del Cardiovascular Heart Study12 sugieren que el punto de corte debería ser ligeramente superior en 1,4.

mientras que las asociaciones entre la presión arterial elevada en el tobillo y el aumento de la mortalidad total han sido consistentes en estos estudios, las asociaciones con la mortalidad cardiovascular y eventos cardiovasculares específicos como el accidente cerebrovascular y la enfermedad coronaria son menos claras., En el estudio Cardiovascular Heart, la asociación entre presiones elevadas del tobillo y mortalidad cardiovascular no alcanzó significación estadística en los modelos ajustados, y la asociación con eventos cardiovasculares no fue significativa ni en los modelos no ajustados ni ajustados. Una limitación señalada por los autores fue la incapacidad de identificar sujetos con arterias no comprimibles. En el estudio Strong Heart, los valores elevados de presión arterial en el tobillo (índice tobillo–brazo >1,4) se asociaron fuertemente con la mortalidad cardiovascular., Sin embargo, gran parte de esta asociación fue explicada por los sujetos del estudio con arterias no comprimibles. El estudio Strong Heart no incluyó información sobre accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca congestiva.

por lo tanto, para completar un cuadro completo, se necesita más información sobre los riesgos asociados con las presiones elevadas del tobillo versus las arterias no comprimibles en una población más general, y la Asociación de las presiones sanguíneas del tobillo con eventos cardiovasculares específicos como accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad coronaria., El objetivo de este estudio fue determinar en qué medida los valores bajos y altos del índice tobillo–brazo, así como las arterias no comprimibles, se asocian con mortalidad y eventos cardiovasculares específicos en una amplia población de adultos mayores.

pacientes y métodos

muestra del estudio

El Estudio de salud, envejecimiento y composición corporal es un estudio prospectivo basado en la Comunidad del impacto de los cambios en el peso y la composición corporal en los cambios fisiológicos y funcionales relacionados con la edad., Los participantes, de 70 a 79 años de edad, fueron reclutados de marzo de 1997 a julio de 1998, en 2 centros de campo ubicados en Pittsburgh, Pennsylvania, y Memphis, Tennessee. Los participantes fueron extraídos de una muestra aleatoria de beneficiarios de Medicare que residen en códigos postales de las áreas metropolitanas que rodean Pittsburgh y Memphis. Los participantes elegibles no informaron dificultad para caminar 3 millas, subir 10 pasos o realizar actividades básicas de la vida diaria. Los participantes también tenían que estar libres de enfermedades potencialmente mortales y planear permanecer en el área durante al menos 3 años. La cohorte consta de 1.491 hombres (48.,5%) y 1.584 mujeres (51,5%), de las cuales el 41,7% son negras. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado por escrito, aprobado por las juntas de Revisión Institucional de la Universidad de Pittsburgh y la Universidad de Tennessee.

las condiciones médicas prevalentes fueron evaluadas por cuestionario y confirmadas por el uso de medicamentos o procedimientos específicos. La enfermedad cardiovascular prevalente incluyó infarto de miocardio, angina, accidente cerebrovascular o isquemia cerebral transitoria, o cualquier procedimiento de revascularización, incluyendo endarterectomía o angioplastia.,

índice tobillo–brazo

todos los participantes inscritos en el estudio de salud, envejecimiento y composición corporal son elegibles para la medición del índice tobillo–brazo, excepto aquellos con heridas abiertas, incluidas úlceras por estasis venosa, erupciones cutáneas, aquellos con amputaciones bilaterales o aquellos que no pueden acostarse a 45 grados o menos. Técnicos capacitados y certificados midieron las presiones en el brazo derecho o izquierdo y en ambos tobillos (arteria tibial posterior), de acuerdo con el protocolo estándar descrito anteriormente.,5 brevemente, se le pidió al participante que se recostara o semirrecumbente durante al menos 5 minutos antes de medir la presión arterial. Después de esto, se aplicaron manguitos de presión arterial de tamaño adecuado al brazo derecho y a cada tobillo (punto medio de la vejiga sobre la arteria tibial posterior, con el extremo inferior de la vejiga ≈3 cm por encima del maléolo medial). Si no se pudo obtener la presión arterial en el brazo derecho, se utilizó el brazo izquierdo (50 casos)., Después de la palpación de las arterias, se aplicó gel de ultrasonido y se utilizó una sonda Doppler de lápiz de 8 MHz (Parks Medical Electronics, Inc) con un manómetro estándar para medir la presión arterial sistólica. La presión arterial sistólica del tobillo se dividió por la presión arterial sistólica del brazo para crear el índice tobillo-brazo. Las medidas se realizaron dos veces y los resultados se promediaron; el valor promedio más bajo entre las dos piernas se utilizó para definir el índice tobillo–brazo de un individuo. La claudicación intermitente fue definida por el cuestionario Rose.,

valores de laboratorio

se obtuvieron muestras de sangre en ayunas para el ensayo. Se analizaron HDL, triglicéridos y glucosa utilizando una técnica colorimétrica en un analizador Johnson y Johnson Vitros 950. El HDL se evaluó después de una precipitación magnética de LDL, VLDL y quilomicrones. El LDL se estimó utilizando la ecuación de Friedewald.13 La insulina se evaluó mediante un inmunoensayo enzimático de micropartículas (Abbott IMx analyzer) y para la hemoglobina A1c se utilizó cromatografía líquida de alto rendimiento de intercambio iónico (biorad Variant analyzer). Valores de creatinina de 132,6 µmol / L (1.,5 mg/dL) para hombres y ≥115 µmol/L (1,3 mg / dL) para mujeres se consideraron elevados.

seguimiento de los participantes y eventos cardiovasculares

Los participantes fueron contactados cada 6 meses, alternando visitas clínicas y entrevistas telefónicas. Se verificó el estado Vital, las limitaciones funcionales, todas las hospitalizaciones y los eventos externos seleccionados. Se verificó la fecha de la muerte y se revisaron las muertes para determinar la causa inmediata y subyacente mediante certificados de defunción, registros hospitalarios y una entrevista por poderes., Se utilizaron algoritmos estandarizados, diseñados por los investigadores del Health, Aging, and Body Composition Study que son médicos clínicos, para la adjudicación de la causa de las muertes.

se evaluó la mortalidad tanto como la mortalidad total como la mortalidad cardiovascular, que se definió como enfermedad cardiovascular aterosclerótica (infarto de miocardio mortal definitivo, enfermedad cardíaca cardiovascular mortal definitiva o posible enfermedad cardíaca cardiovascular mortal), accidente cerebrovascular, enfermedad aterosclerótica distinta de la coronaria o cerebrovascular y otras enfermedades cardiovasculares (por ejemplo, enfermedad cardíaca valvular)., También analizamos la asociación entre el índice tobillo-brazo y la morbilidad cardiovascular definida como enfermedad cardiovascular incidente, incluyendo muerte coronaria o cualquier hospitalización nocturna en un hospital de cuidados agudos por infarto agudo de miocardio o angina; accidente cerebrovascular, definido como eventos fatales y no fatales de accidente cerebrovascular; e insuficiencia cardíaca congestiva, definida como cualquier hospitalización nocturna en un hospital de cuidados agudos por insuficiencia cardíaca congestiva durante el seguimiento., El tiempo de seguimiento se calculó como meses entre la primera visita clínica y la fecha del evento o la fecha del último seguimiento para los participantes censurados.

métodos estadísticos

entre los 3.075 participantes del Health, Aging, and Body Composition Study, la revascularización para enfermedad arterial periférica fue reportada en 57, y estos participantes fueron excluidos de los análisis. De los 3.018 participantes restantes, las medidas del índice tobillo–brazo estaban disponibles en 2.823 (93,5%). Los valores del índice tobillo–brazo oscilaron entre 0,24 y 2,98, con una mediana de 1,09., Entre los 195 participantes con datos faltantes, la incapacidad para comprimir la arteria fue listada como la razón de 63 sujetos, y esos individuos fueron agregados nuevamente al análisis. Así, se presentan los resultados de los datos para un total de 2.886 participantes. El tiempo promedio de estudio para estos participantes fue de 6,7 años.

el análisis descriptivo se realizó utilizando incrementos de 0,10 en los valores del índice tobillo–brazo, para evaluar los valores de corte en los que el riesgo de mortalidad aumentó significativamente. Después de esto, el índice tobillo–brazo se agrupó en 4 categorías: bajo (índice tobillo–brazo ≤0.9), normal (0.91 a 1.,3), arterias altas (índice tobillo–brazo ≥1.31) E no comprimibles (es decir, el pulso no se pudo borrar con presiones ≥250 mm Hg) para formar categorías de exposición. Las características demográficas basales y clave de la muestra del estudio se han presentado como estadísticas descriptivas (por ejemplo, Medias, Medianas, SDs, rangos) por estas categorías de índice tobillo–brazo. El grupo con índice tobillo–brazo normal sirvió de referencia para todos los análisis y se comparó cada una de las otras categorías de índice tobillo–brazo (bajo, alto e no compresible) con este grupo, en modelos separados., Las diferencias en las características basales se evaluaron utilizando la prueba de la χ2 para las variables categóricas y la prueba de la T de Student para las variables continuas. Las asociaciones entre mortalidad y morbilidad y las categorías del índice tobillo–brazo se evaluaron utilizando el modelo de riesgos proporcionales de Cox, después de evaluar el supuesto de proporcionalidad; se notificaron tanto los hazard ratio No ajustados como los ajustados y el IC del 95%. Un valor de P≤0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Para todos los análisis se utilizó SAS versión 8.0 Para Windows (SAS, Versión 8.02; SAS Institute Inc).,

resultados

de los 2886 participantes analizados, se encontraron valores normales del índice tobillo–brazo de 0.91 a 1.3 en 2299 (79.6%) participantes, se encontraron valores bajos de ≤0.9 en 383 (13.3%) participantes, se obtuvieron valores altos de >1.3 en 141 (4.9%) y los participantes con arterias no comprimibles representaron el 2,2% del grupo. Las características basales diferían significativamente entre los cuatro grupos índice tobillo-brazo (Tabla 1). Como era de esperar, los factores de riesgo cardiovascular elevados se asociaron con hallazgos anormales del índice tobillo–brazo., Curiosamente, los factores de riesgo específicos tendieron a diferir según el tipo de anormalidad del índice tobillo–brazo. Los hombres tuvieron una mayor prevalencia de valores altos del índice tobillo–brazo y arterias no comprimibles en comparación con las mujeres. Los participantes blancos tenían más probabilidades de tener valores altos del índice tobillo–brazo, mientras que los participantes negros tenían valores significativamente más bajos del índice tobillo–brazo y arterias no comprimibles. La baja actividad física y los antecedentes positivos de tabaquismo se asociaron principalmente con valores bajos del índice tobillo–brazo., La enfermedad cardiovascular prevalente, así como la presión arterial sistólica elevada, se asociaron fuertemente con todas las anormalidades del índice tobillo–brazo.

al evaluar las tasas de mortalidad total en el rango de valores del índice tobillo–brazo, se observa una clara relación en forma de U con una alta mortalidad asociada con valores del índice tobillo-brazo tanto bajos como altos (Figura 1). En el lado bajo de la distribución, las tasas de mortalidad comienzan a aumentar cuando el valor del índice tobillo–brazo disminuye a 1,0 o menor., En el lado alto de la distribución, las tasas de mortalidad comienzan a aumentar cuando los valores del índice tobillo-brazo son ≥1,31.

al evaluar las estimaciones de Kaplan–Meier de mortalidad total y cardiovascular en un período promedio de 6,7 años, los participantes con valores bajos de presión arterial en el tobillo o arterias no comprimibles tuvieron una mortalidad mayor que aquellos con valores normales o altos del índice tobillo-brazo (Figura 2)., Al evaluar los eventos fatales y no fatales individualmente (Figura 3), se observa un efecto más diferencial. Para la cardiopatía cardiovascular y la insuficiencia cardíaca congestiva, los sujetos con arterias no comprimibles tuvieron las tasas más altas de eventos, seguidos por aquellos con un índice bajo de tobillo–brazo. Para el accidente cerebrovascular, tanto un índice bajo del tobillo–brazo como las arterias no comprimibles conllevan un riesgo igualmente alto.

Cuando estas asociaciones se controlan para posibles variables de confusión, persisten (Tabla 2)., Los sujetos con valores bajos del índice tobillo–brazo o arterias no comprimibles tuvieron tasas de eventos significativamente más altas que aquellos con presión arterial normal en el tobillo, y esto fue cierto para cada uno de los puntos finales evaluados. Estas asociaciones se mantuvieron significativas después del control por edad, sexo, raza, presión arterial sistólica y sitio. La adición de la enfermedad cardiovascular prevalente o diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular relacionados con la mortalidad redujo ligeramente estas asociaciones, pero siguieron siendo significativas para todos los criterios de valoración., El único criterio de valoración para el que la presión arterial elevada en el tobillo seguía siendo un predictor independiente del desenlace fue la enfermedad coronaria mortal o no mortal. Para este punto final, los sujetos con cualquier anormalidad del índice tobillo–brazo tuvieron un mayor riesgo de un evento en comparación con aquellos con una presión normal en el tobillo. Las arterias no comprimibles presentaron el mayor riesgo (hazard ratio=1,7), seguidas de un alto índice tobillo–brazo (hazard ratio=1,5), y luego un bajo índice tobillo–brazo (hazard ratio=1,4)., Cuando los análisis se repitieron utilizando el índice más alto en lugar del más bajo pierna tobillo–brazo, los resultados no cambiaron sustancialmente (no se muestran los datos).