relatie van Enkelbloeddruk tot cardiovasculaire voorvallen bij oudere volwassenen

lage enkelbloeddruk is een maat voor subklinische atherosclerose en is als zodanig consistent gerelateerd aan cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.1-7 bij gezonde personen zijn de systolische bloeddruk in de enkel iets hoger dan de systolische bloeddruk gemeten in de arm., Naarmate occlusieve ziekte aan de onderste ledematen zich ontwikkelt, neemt de systolische druk op het niveau van de enkel af. Een systolische enkeldruk die ≤90% is dan die in de arm (een systolische bloeddrukverhouding tussen enkel en arm van ≤0,9) is traditioneel het cut-point waar occlusieve ziekte tot de onderste ledematen wordt gediagnosticeerd.8,9 hoewel dit een standaard snijpunt is voor klinische besluitvorming, hoe lager de enkeldruk, hoe groter de ernst van occlusieve ziekte en hoe hoger het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen.,6

sinds enige tijd wordt erkend dat systolische druk op het niveau van de enkels ook kan worden verhoogd in vergelijking met druk gemeten in de arm. Dit wordt meestal toegeschreven aan verkalking van de slagaders, die arteriële compressie voorkomt en resulteert in een vals verhoogde drukmeting. Dit wordt beschouwd als een nadeel van de enkelbloeddruk, en waarden die 30% tot 50% meer zijn dan de corresponderende armdruk (ratio ‘ s van ≥1,3 tot ≥1,5) worden gewoonlijk als afwezig beschouwd en uitgesloten van analyses.,

onlangs hebben verschillende studies de sterftecijfers geëvalueerd over het volledige spectrum van enkelarm–indexwaarden en hebben aangetoond dat zowel verhoogde enkeldruk als lage enkeldruk geassocieerd zijn met verhoogde mortaliteit. Dit werd voor het eerst gemeld in een cohort van Japanse hemodialyse patiënten10 en in de Strong Heart studie,11 een cohort van inheemse Amerikanen. Deze bevindingen werden vervolgens gegeneraliseerd naar een bredere populatie van oudere volwassenen die deelnamen aan de cardiovasculaire gezondheidsstudie.12 Er is gesuggereerd dat een enkelarm index waarde van 1.,3 is het snijpunt waarop de enkelarmindex arteriële stijfheid en dus verhoogd risico weergeeft.Gegevens uit de studie “sterk hart” 11 en de studie “cardiovasculair hart” 12 suggereren echter dat het snijpunt iets hoger moet zijn bij 1,4.

hoewel de associaties tussen hoge enkelbloeddruk en verhoogde totale mortaliteit in deze studies consistent waren, zijn de associaties met cardiovasculaire mortaliteit en specifieke cardiovasculaire voorvallen zoals beroerte en coronaire hartziekte minder duidelijk., In cardiovasculair hartonderzoek bereikte de associatie tussen hoge enkeldruk en cardiovasculaire mortaliteit geen statistische significantie in aangepaste modellen, en een associatie met cardiovasculaire voorvallen was niet significant in niet-aangepaste of aangepaste modellen. Een bekende beperking door de auteurs was het onvermogen om personen met niet-drukbare slagaders te identificeren. In het Strong Heart-onderzoek werden hoge bloeddrukwaarden voor de enkel (enkelarmindex >1,4) sterk geassocieerd met cardiovasculaire mortaliteit., Een groot deel van deze associatie werd echter toegeschreven aan proefpersonen met niet-drukbare slagaders. De Strong Heart-studie bevatte geen informatie over beroerte, coronaire hartziekte of congestief hartfalen.

om een volledig beeld te krijgen, is daarom meer informatie nodig over de risico ‘ s verbonden aan hoge enkeldruk versus niet-drukbare slagaders in een meer algemene populatie, en de associatie van enkelbloeddruk met specifieke cardiovasculaire gebeurtenissen zoals beroerte, congestief hartfalen en coronaire hartziekte., Het doel van deze studie was het bepalen van de mate waarin lage en hoge enkelarm indexwaarden en niet–drukbare slagaders geassocieerd zijn met mortaliteit en specifieke cardiovasculaire voorvallen in een brede populatie van oudere volwassenen.

patiënten en methoden

Onderzoeksteekproef

De Health, Aging, and Body Composition Study is een prospectief onderzoek op basis van de Gemeenschap naar de impact van veranderingen in gewicht en lichaamssamenstelling op leeftijdsgerelateerde fysiologische en functionele veranderingen., Deelnemers, 70 tot 79 jaar oud, werden gerekruteerd van maart 1997 tot juli 1998, op 2 veldcentra in Pittsburgh, Pennsylvania, en Memphis, Tennessee. Deelnemers werden getrokken uit een willekeurige steekproef van Medicare begunstigden die woonachtig zijn in postcodes uit de grootstedelijke gebieden rond Pittsburgh en Memphis. In aanmerking komende deelnemers meldden geen moeite te lopen 3 mijl, het beklimmen van 10 stappen, of het uitvoeren van basisactiviteiten van het dagelijks leven. Deelnemers moesten ook vrij zijn van levensbedreigende ziekte en van plan zijn om minstens 3 jaar in het gebied te blijven. Het cohort bestaat uit 1491 mannen (48.,5%) en 1584 vrouwen (51,5%), van wie 41,7% zwart is. Alle deelnemers ondertekenden een schriftelijke informed consent, goedgekeurd door de Institutional Review Boards van de Universiteit van Pittsburgh en de Universiteit van Tennessee.

voorkomende medische aandoeningen werden geëvalueerd door middel van een vragenlijst en bevestigd door het gebruik van specifieke geneesmiddelen of procedures. Prevalente cardiovasculaire aandoeningen omvatten myocardinfarct, angina, beroerte of voorbijgaande cerebrale ischemie, of een revascularisatieprocedure inclusief endarterectomie of angioplastiek.,

Enkelarmindex

Alle deelnemers die deelnemen aan het onderzoek naar gezondheid, veroudering en lichaamssamenstelling komen in aanmerking voor de enkelarmindex, behalve degenen met open wonden, waaronder veneuze stasezweren, huiduitslag, personen met bilaterale amputaties of personen die niet in staat zijn op 45 graden of minder te liggen. Getrainde, gecertificeerde technici gemeten de druk in de rechter-of linkerarm en beide enkels (achterste tibiale slagader), volgens standaardprotocol eerder beschreven.,5 kort, werd de deelnemer gevraagd om ligfiets of halfrecumbent voor ten minste 5 minuten te liggen alvorens de bloeddruk te meten. Hierna werden de juiste maat bloeddrukmanchetten aangebracht op de rechterarm en elke enkel (middelpunt van de blaas over de achterste tibiale slagader, met het onderste uiteinde van de blaas ≈3 cm boven de mediale malleolus). Als in de rechterarm geen bloeddruk kon worden bereikt, werd de linkerarm gebruikt (50 gevallen)., Na palpatie van de slagaders werd echografie gel aangebracht en een 8-MHz potlood Doppler sonde (Parks Medical Electronics, Inc) werd gebruikt met een standaard manometer om de systolische bloeddruk te meten. De systolische bloeddruk van de enkel werd gedeeld door de systolische bloeddruk van de arm om de enkelarmindex te creëren. Metingen werden tweemaal uitgevoerd en de resultaten werden gemiddeld; de lagere gemiddelde waarde tussen de twee benen werd gebruikt om de enkelarmindex van een individu te bepalen. Intermitterende claudication werd bepaald door de Rose vragenlijst.,

laboratoriumwaarden

nuchtere bloedmonsters werden verkregen voor de assay. HDL, triglyceriden en glucose werden getest met behulp van een colorimetrische techniek op een Johnson en Johnson Vitros 950 analyzer. HDL werd geanalyseerd na een magnetische neerslag van LDL, VLDL en chylomicrons. LDL werd geschat met behulp van de Friedewald-vergelijking.Insuline werd getest met behulp van een immunoassay van het micropartikel-enzym (Abbott IMx analyzer) en voor hemoglobine A1c werd ionenuitwisseling met hoge prestatie vloeistofchromatografie (BioRad Variant analyzer) gebruikt. Creatininewaarden van 132,6 µmol/L (1.,5 mg/dL) voor mannen en ≥115 µmol/L (1,3 mg / dL) voor vrouwen werden als verhoogd beschouwd.

deelnemers Follow-Up en cardiovasculaire voorvallen

deelnemers werden om de 6 maanden gecontacteerd, afwisselend bezoek aan de kliniek en telefonische interviews. Vitale status, functionele beperkingen, alle ziekenhuisopnames en geselecteerde poliklinische gebeurtenissen werden vastgesteld. De datum van overlijden werd geverifieerd en sterfgevallen werden beoordeeld op directe en onderliggende oorzaak met behulp van overlijdensakten, ziekenhuisgegevens en een proxy interview., Gestandaardiseerde algoritmen, ontworpen door de gezondheid, veroudering en lichaamssamenstelling onderzoek onderzoekers die clinici, werden gebruikt voor de beoordeling van de oorzaak van de dood.

we evalueerden mortaliteit als zowel totale mortaliteit als cardiovasculaire mortaliteit, wat gedefinieerd werd als atherosclerotische cardiovasculaire ziekte (definitief fataal myocardinfarct, definitief fatale cardiovasculaire hartziekte, of mogelijk fatale cardiovasculaire hartziekte), beroerte, atherosclerotische ziekte anders dan coronaire of cerebrovasculaire, en andere cardiovasculaire ziekte (bijv. hartklepaandoening)., We analyseerden ook de associatie tussen enkelarm index en cardiovasculaire morbiditeit gedefinieerd als incident cardiovasculaire hartziekte, inclusief coronaire dood of een overnachting ziekenhuisopname in een acute zorg ziekenhuis voor acute myocardinfarct of angina; beroerte, gedefinieerd als fatale en niet–fatale beroerte gebeurtenissen; en congestief hartfalen, gedefinieerd als elke overnachting ziekenhuisopname in een acute zorg ziekenhuis voor congestief hartfalen tijdens de follow-up., De Follow-up tijd werd berekend als maanden tussen het eerste bezoek aan de kliniek en de datum van het evenement of de datum van de laatste follow-up voor gecensureerde deelnemers.

statistische methoden

van de 3075 deelnemers aan het onderzoek naar gezondheid, veroudering en lichaamssamenstelling werd revascularisatie voor perifeer arterieel vaatlijden gerapporteerd bij 57, en deze deelnemers werden uitgesloten van de analyses. Van de overige 3018 deelnemers waren in 2823 (93,5%) enkelarmindexmetingen beschikbaar. De enkelarm-indexwaarden varieerden van 0,24 tot 2,98, met een mediane waarde van 1,09., Onder de 195 deelnemers met ontbrekende gegevens, werd een onvermogen om de slagader te comprimeren vermeld als de reden voor 63 proefpersonen, en deze individuen werden toegevoegd aan de analyse. Zo worden gegevensresultaten gepresenteerd voor een totaal van 2886 deelnemers. De gemiddelde studietijd voor deze deelnemers was 6,7 jaar.

beschrijvende analyse werd uitgevoerd met stappen van 0,10 in enkelarm-indexwaarden, om cut-offs te evalueren waarbij het risico op mortaliteit significant toenam. Hierna werd de enkelarmindex gegroepeerd in 4 categorieën: laag (enkelarmindex ≤0,9), normaal (0,91 tot 1.,3), hoog (enkelarm index ≥1,31), en niet–drukbare slagaders (dat wil zeggen, pols kon niet worden uitgewist met een druk ≥250 mm Hg) om blootstellingscategorieën te vormen. Baseline demografische en belangrijkste kenmerken van de studiesteekproef zijn gepresenteerd als beschrijvende statistieken (bijv. means, medians, SDs, ranges) door deze categorieën van enkelarm index. De normale enkelarm-indexgroep diende als referentie voor alle analyses en elk van de andere enkelarm–indexcategorieën (laag, hoog en niet-drukbaar) werd met deze groep vergeleken, in afzonderlijke modellen., De verschillen in basiskenmerken werden beoordeeld aan de hand van de χ2-test voor categorische variabelen en de Student t-test voor continue variabelen. Associaties tussen mortaliteit en morbiditeit en enkelarmige indexcategorieën werden beoordeeld met behulp van het Cox proportional hazards model, na beoordeling van de proportionaliteitshypothese; zowel niet–gecorrigeerde als gecorrigeerde hazard ratio ‘ s en 95% BI worden gerapporteerd. Een waarde van P≤0,05 werd statistisch significant geacht. SAS versie 8.0 Voor Windows werd gebruikt voor alle analyses (SAS, versie 8.02; SAS Institute Inc).,

resultaten

van de 2886 geanalyseerde deelnemers werden normale enkelarm–indexwaarden van 0,91 tot 1,3 gevonden bij 2299 (79,6%) deelnemers, lage waarden van ≤0,9 werden gevonden bij 383 (13,3%) deelnemers, hoge waarden van>1,3 werden verkregen bij 141 (4,9%) deelnemers en deelnemers met niet-drukbare aders vertegenwoordigden 2,2% van de groep. De uitgangskenmerken verschilden significant tussen de vier enkelarmige indexgroepen (Tabel 1). Zoals verwacht werden verhoogde cardiovasculaire risicofactoren geassocieerd met abnormale enkelarm indexbevindingen., Interessant is dat de specifieke risicofactoren over het algemeen verschillen per type afwijking van de enkelarmindex. Mannen hadden een hogere prevalentie van hoge enkelarm indexwaarden en niet-drukbare slagaders in vergelijking met vrouwen. Blanke deelnemers hadden meer kans op hoge enkelarm indexwaarden, terwijl zwarte deelnemers significant lagere enkelarm indexwaarden en niet–drukbare slagaders hadden. Lage lichamelijke activiteit en positieve voorgeschiedenis van roken werden voornamelijk geassocieerd met lage enkelarm indexwaarden., Zowel prevalente cardiovasculaire aandoeningen als verhoogde systolische bloeddruk werden sterk geassocieerd met alle enkelarmige indexafwijkingen.

bij de evaluatie van de totale mortaliteitscijfers over het bereik van de enkelarm–indexwaarden, wordt een duidelijke u-vormrelatie gezien waarbij hoge mortaliteit wordt geassocieerd met zowel lage als hoge enkelarm–indexwaarden (figuur 1). Aan de lage kant van de verdeling beginnen de sterftecijfers te stijgen wanneer de enkelarmindex daalt tot 1,0 of lager., Aan de hoge kant van de verdeling beginnen de sterftecijfers te stijgen wanneer de enkelarmindexwaarden ≥1,31 zijn.

bij het evalueren van Kaplan–Meier schattingen van zowel de totale als cardiovasculaire mortaliteit over een gemiddelde periode van 6,7 jaar, hadden deelnemers met lage bloeddrukwaarden voor de enkel of niet-drukbare slagaders een hogere mortaliteit dan degenen met normale of hoge enkelarm indexwaarden (Figuur 2)., Bij individuele evaluatie van zowel fatale als niet-fatale voorvallen (Figuur 3) wordt meer van een differentieel effect gezien. Voor hart–en vaatziekten en congestief hartfalen hadden patiënten met niet-drukbare slagaders het hoogste aantal voorvallen, gevolgd door patiënten met een lage enkelarmindex. Voor een beroerte dragen zowel een lage enkelarmindex als niet–drukbare slagaders een even hoog risico met zich mee.

wanneer deze associaties worden gecontroleerd op mogelijke verstorende variabelen, blijven ze bestaan (Tabel 2)., Proefpersonen met lage enkelarm indexwaarden of niet–drukbare slagaders hadden significant hogere voorvallen dan patiënten met normale enkelbloeddrukken, en dit gold voor elk van de geëvalueerde eindpunten. Deze associaties bleven significant na controle op leeftijd, geslacht, ras, systolische bloeddruk en plaats. De toevoeging van prevalente hart-en vaatziekten of diabetes en andere cardiovasculaire risicofactoren gerelateerd aan mortaliteit verminderde deze associaties enigszins, maar ze bleven significant voor alle eindpunten., Het enige eindpunt waarvoor hoge enkelbloeddruk een onafhankelijke voorspeller van de uitkomst bleef was fataal of niet-fataal coronaire hartziekte. Voor dit eindpunt hadden personen met een enkelarm index afwijking een hoger risico op een gebeurtenis in vergelijking met personen met een normale enkeldruk. Niet-drukbare slagaders hadden het hoogste risico (hazard ratio=1,7), gevolgd door een hoge enkelarm index (hazard ratio=1,5) en vervolgens een lage enkelarm index (hazard ratio=1,4)., Toen de analyses werden herhaald met behulp van de hoogste in plaats van de laagste been–enkelarmindex, veranderden de resultaten niet wezenlijk (gegevens worden niet getoond).

discussie

deze gegevens tonen duidelijk aan dat zowel lage enkelbloeddrukken als niet-drukbare beenslagaders geassocieerd zijn met een verhoogd risico op mortaliteit en cardiovasculaire voorvallen in vergelijking met normale enkelbloeddrukken. Deelnemers met niet-drukbare slagaders hadden het hoogste risico, met name met betrekking tot beroerte, congestief hartfalen en cardiovasculaire mortaliteit., Bij het evalueren van coronaire hartziekten, hoge enkel bloeddruk droeg ook een significant verhoogd risico. In vergelijking met normale enkeldrukken is er een 41% hoger risico verbonden aan lage enkeldrukken, een 50% hoger risico verbonden aan hoge enkeldrukken en een 65% hoger risico verbonden aan niet-drukbare slagaders. Bovendien tonen deze gegevens aan dat niet-drukbare slagaders geassocieerd zijn met een verhoogd risico op beroerte en congestief hartfalen specifiek., Deze associaties bleven significant, zelfs na controle op leeftijd, geslacht, ras en andere cardiovasculaire risicofactoren.

deze gegevens zijn de eerste die ons bekend zijn om de voorspellende betekenis van hoge enkeldruk en niet-drukbare slagaders bij specifieke cardiovasculaire voorvallen aan te tonen. Bovendien bevestigen deze gegevens de recent gepubliceerde gegevens van de Strong Heart Study11 en de Cardiovascular Health Study.,12 voor de totale mortaliteit zijn onze gegevens opvallend vergelijkbaar met de gegevens in beide studies, in die zin dat een toename van het risico zichtbaar is bij enkelarm–indexwaarden >1.411 en <1.1. In alle studies, aan de lage kant van de verdeling, lijkt de verhoging van het risico te beginnen met de “lage normale” groep met waarden van 1,01 tot 1,09. Dit is consistent met gegevens van de Multi-etnische studie van atherosclerose, die vonden dat andere maten van subklinische atherosclerose werden verhoogd onder individuen met borderline enkel–arm indexwaarden van 0,90 tot 0,99.,14

De enkelarm-index is een bijzonder nuttige test omdat de twee uiteinden van de enkelarm-indexverdeling aanvullende informatie over de vasculatuur bevatten. Lage enkeldrukken zijn indicatief voor atheroma of atherosclerose, die het punt heeft bereikt waarop de bloedtoevoer naar de onderste ledematen wordt belemmerd. Hoge enkeldruk geeft echter een indicatie van arteriële stijfheid of arteriosclerose van de vaatwand. Deze 2 vasculaire processen brengen beide een afzonderlijk risico met zich mee., Atherosclerose in de onderste ledematen is waarschijnlijk marker voor laesies in de coronaire en intracraniale bloedvaten. Arteriële verstijving is echter een marker voor vasculaire veroudering. De bijbehorende hemodynamische gevolgen van arteriële verstijving omvatten verhogingen van hart na belasting, verminderde coronaire vulling, en blootstelling van de hersenen en de nieren aan schadelijke druk.15,16 specifiek, is men voorgesteld dat het verlies van buffercapaciteit van de aorta tot microvasculaire schade aan de hersenen kan leiden.,Dit verklaart waarschijnlijk de bijzonder sterke associatie tussen niet-drukbare slagaders en de resultaten van beroerte en congestief hartfalen. Dus, onze gegevens suggereren dat enkel bloeddruk een eenvoudige maatregel die zowel de atherosclerose (plaque) en arteriosclerose (arteriële verstijving) componenten van vasculaire schade kan detecteren.

bij de evaluatie van cardiovasculaire mortaliteit suggereren onze gegevens dat het verhoogde risico in de bovenste helft van de enkelarm index distributie voornamelijk beperkt is tot niet–drukbare slagaders., Dit kan de reden zijn waarom de cardiovasculaire hart studiegegevens niet een significant verband tussen hoge enkel–arm index waarden en cardiovasculaire mortaliteit in aangepaste modellen tonen, terwijl de sterke hart studie deed. Voor coronaire hartziekten tonen onze gegevens significante associaties voor zowel hoge enkeldrukwaarden als niet-drukbare slagaders, terwijl de cardiovasculaire hart studiegegevens dat niet doen.,

bij het evalueren van de uitgangskenmerken van deelnemers over het bereik van hoge enkelarm–indexwaarden, is het interessant op te merken dat de groep met hoge enkelarm–indexwaarden in feite lagere bloeddruk en lagere cholesterolwaarden had dan deelnemers met normale enkeldrukken, wat inconsistent lijkt met een groep met een hoger risico. Nochtans, moet erop worden gewezen dat onder oudere individuen,hoger cholesterol niet met mortaliteit of hart-en vaatziektegebeurtenissen wordt geassocieerd, 17 mogelijk omdat chronische ontsteking lipidenniveaus in oudere individuen vermindert.,Met betrekking tot de systolische bloeddruk is het mogelijk dat deze groep een lagere druk heeft als gevolg van antihypertensieve therapie, hoewel de aanpassing hiervoor niet volledig verantwoordelijk was voor dit verschil. Het is ook mogelijk dat het gebruik van een cut-point van ≥1,3 voor het definiëren van hoge druk heeft geresulteerd in een aantal onnauwkeurig gecategoriseerde deelnemers. Als een cut-point van 1,4 wordt gebruikt om een hoge enkelarmindex te definiëren, is het verschil in systolische bloeddruk tussen de normale en hoge groep niet langer significant.,

eerdere analyses van enkelarm–indexgegevens hebben die met hoge waarden uitgesloten omdat het niet mogelijk is arteriële occlusie te diagnosticeren of uit te sluiten. Als de diagnose van occlusieve ziekte het doel van het testen is, dan moeten individuen met een hoge enkel–arm index worden doorverwezen voor verdere tests. Ongeacht de werkelijke mate van occlusie, hebben deze personen een hoger risico op mortaliteit en cardiovasculaire voorvallen en dienen zij adequaat behandeld te worden met een agressieve verlaging van de risicofactor voor hart-en vaatziekten., Deze gegevens zijn belangrijk omdat ze klinische waarde verlenen aan enkelarm-indexwaarden die eerder als onjuist werden genegeerd.

onze gegevens suggereren dat een eenvoudige enkel bloeddruk enorm nuttig kan zijn vanuit een klinisch perspectief. Desondanks wordt in de klinische praktijk de enkelbloeddruk onderbenut19 naarmate artsen meer vertrouwd raken met de enkelarmindex als test aan het bed20,zal de behoefte aan een passende interpretatie en behandeling van hoge waarden en niet–drukbare uitschieters toenemen.,

conclusies

concluderend kan worden gesteld dat oudere volwassenen een hoge prevalentie hebben van zowel lage als hoge enkelbloeddrukken, en deze bevindingen hebben een hoog risico op cardiovasculaire voorvallen. Oudere personen met niet-drukbare beenslagaders hebben een bijzonder hoog risico op beroerte, congestief hartfalen en cardiovasculaire mortaliteit.

voetnoten