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Diskussion

Leberchirurgie hängt von der anatomischen Lebersegmentklassifikation ab. Es gibt zwei verschiedene Klassifizierungssysteme der Lebersegmentierung: das von Couinaud und das andere von Healey und Schroy 1, 11. In beiden Systemen wird die Mitte der Leber durch Cantlies Linie definiert. Diese Linie verläuft nach vorne von der Mitte des Gallenblasenbetts bis zur Vena cava inferior posterior., Die Midplane teilt die Leber in den rechten und linken Hemiliver (Couinaud) oder den rechten und linken Lappen (Healey und Schroy).

Beide oben genannten Klassifikationen verwenden die Pfortader-und Lebervenenäste, um den rechten und linken Lappen zu definieren. In beiden Klassifikationen ist Segment IV Teil des linken Hemilivers. Die Blutversorgung von Segment IV nicht nur aus der Pfortader, sondern auch aus den Leberarterien ist anders als die der anderen Segmente in der segmentalen Leberanatomie und wurde diskutiert 6.,

Frühere Studien beschrieben ein anderes Muster des Ursprungs des MHA, das Segment IV liefert. Healey und Schroy (1953) und Michels (1966) berichteten, dass der MHA in etwa gleichen Anteilen aus dem RHA und dem LHA 7, 12 entstand. In unserer Studie stammte die MHA aus der RHA und der LHA mit der gleichen Häufigkeit von 31%, während sie sich in einem Fall (3, 4%) von der PHA abzweigte. Zahlreiche andere Studien berichteten, dass die MHA häufiger aus der LHA stammt als aus der RHA. Suzuki 13 berichtete, dass der MHA in 54% der Fälle ein Zweig der LHA und in 34% der RHA war., In 8% der Fälle trat es bei der Gabelung der PHA auf und in 4% war die MHA ein direkter Zweig der gemeinsamen Leberarterie. Im Jahr 2000 berichteten Onishi et al, dass sich die mittlere Leberarterie in 61, 5% von der LHA, in 27, 5% von der RHA, in 5, 5% von der Gabelung der PHA und in 5, 5% von der LHA und der RHA verzweigte Fälle 14. Azoulay et al berichteten im Jahr 2000, dass die MHA in den meisten Fällen aus der linken Leberarterie stammt, aber auch aus der RHA stammen könnte, insbesondere in Gegenwart eines ersetzten LHA 15., Im Gegensatz dazu berichteten Jin et al 2008, dass die arterielle Versorgung des Segments IV hauptsächlich über einen Zweig der RHA oder der PHA 16 erfolgte.

In unserer Studie beobachteten wir, dass unabhängig von der Herkunft des MHA die Verteilung der Tinte im Leberparenchym zeigte, dass die Blutversorgung des Segments IV nicht nur vom MHA, sondern auch hauptsächlich vom RHA und LHA ausging., Die Blutversorgung lateral zu der beschriebenen Linie, die sich von der linken Seite des IVC-Kopffüßers und lateral zum falciformen Band bis zum medialen Punkt des Gallenblasenbetts erstreckt, kam von der RHA, und die Blutversorgung medial zu dieser Linie entstand in den meisten Fällen von der LHA oder der MHA, die von der LHA stammt. Nach unseren Daten wird ein großer Bereich des Segments IV arteriell mehr von der RHA als von der LHA versorgt. Dieser Befund könnte sowohl die onkologische Leberchirurgie als auch die Transplantationschirurgie beeinflussen.,

Spaltleber zur Transplantation in zwei größere Empfänger von einem erwachsenen verstorbenen Spender oder Leberparenchym wird durch Transektion am falciformen Ligament erhalten, um ein Couinaud–Segment II/III-Transplantat (linkes laterales Segment-Transplantat ) und ein Couinaud-Segment zu erzeugen I, IV-VIII (rechtes Trisegment-Transplantat ) 17, 18, 19, 20. Yersiz et al beschrieben Ihre Erfahrungen in der 100-split‐liver-Transplantationen 21., Es wurde festgestellt, dass postoperative vaskuläre Nekrose und biliäre Komplikation häufiger nach einem RTS auftraten, das eine 10% höhere Inzidenz von biliären Komplikationen und eine 7% höhere Inzidenz von vaskulären Komplikationen aufwies als das linke laterale Transplantat. Maggi et al. fanden Anzeichen einer Hypoperfusion des Segments IV bei einem computertomografischen Scan nach einer Trisegmenttransplantation (rechter Leberlappen plus Segment IV).,

Nach unseren Erkenntnissen bedeutet die Schaffung eines Transplantats des rechten Lappens, das das gesamte Segment IV umfasst, dass der Bereich medial zur oben beschriebenen Linie kein arterielles Blut erhält, da dies hauptsächlich aus der LHA stammt. Folglich wird die arterielle Blutversorgung der Gallenwege in diesem Bereich abnehmen, was zu Nekrose der Gallenwege oder Gallenleckage führt. Dies könnte der Grund für die beschriebenen Komplikationen des Trisegment-Transplantats sein, bei dem das Parenchym am falciformen Ligament transziert wird, was zu einer Hypoperfusion führen kann.,

Die Pariser Technik der Parenchymtransektion, die von Azoulay und Castaing beschrieben wird, wird entlang der Mitte des Segments IV durchgeführt. Obwohl sie während des Spaltprozesses auf beiden Transplantaten ein Stück theoretisch devaskularisiertes Gewebe hinterlassen haben, haben sie nie eine Nekrose der Schnittflächen erfahren. Die Querschnittslinie wird von der linken Seite des IVC am Kopffüßerpunkt zu einem Punkt gezogen, der vom Gallenblasenbett und dem Rundband an der anterior–inferioren Grenze der Leber und der mittleren Lebervene mit dem linken Transplantat gleich weit entfernt ist., Die beiden Transplantate könnten für zwei erwachsene Empfänger verwendet werden 23.

Das oben beschriebene Verfahren unterstützt unsere Definition der Demarkationslinie, die in der Mitte des Segments IV verläuft. Die Verwendung unserer Linie für die Parenchymtransektion erhöht das Volumen eines linken Transplantats und könnte an einen erwachsenen Empfänger transplantiert werden.

Erhaltung der Gallenvaskularisation, physiologische arterielle Perfusion aller Segmente und anatomische Resektionslinie während der Transektion sind einige der wichtigsten technischen Aspekte mit Auswirkungen auf die adäquate Funktion des gespaltenen Lebertransplantats 23., Abhängig von unserem Befund wird das LLS-Transplantat nicht betroffen sein, da es seine arterielle Blutversorgung von der LHA erhält, aber das RTS wird betroffen sein, da ein Teil von Segment IV, das sein arterielles Blut von der LHA erhält, nach der Parenchymtransektion am Falciform-Band nicht genügend sauerstoffhaltiges Blut erhält.

Neben den beschriebenen Vorteilen in der Transplantationschirurgie können unsere Ergebnisse die onkologische Leberchirurgie beeinflussen., Bei der Durchführung des ALPPS-Verfahrens 24 bei Patienten mit marginal resektierbaren Lebermetastasen beschrieben fast alle Gruppen hohe Raten von Gallenleckagen und Nekrosen von Segment IV 25.

Nach unseren Erkenntnissen werden Teile des Segments IV arteriell von der RHA und andere Teile von der LHA geliefert. Daraus folgt, dass die von der LHA gelieferten Teile des Segments IV nach dem ersten Schritt des ALPPS-Verfahrens kein Blut erhalten. Dies könnte die hohe Inzidenz von Nekrose und Gallenleckage nach diesen Operationen erklären.,

In Anbetracht unserer Ergebnisse bezüglich der arteriellen Blutversorgung des Segments IV sollte die Teilung theoretisch von der linken Seite des IVC am Kopffüßerpunkt und lateral zum falciformen Band bis zum medialen Punkt des Gallenblasenbettes durchgeführt werden, um Ischämie, Nekrose oder Cholangiopathie im Segment IV zu vermeiden.,

Zusammengenommen und im Gegensatz zur portalvenösen Blutversorgung beschreiben wir hier die arterielle Blutversorgung des Segments IV, die von der rechten und linken Leberarterie mit einer Demarkationslinie zwischen den von der RHA und der LHA zugeführten Bereichen ausgeht, die von der linken Seite des IVC oben und seitlich zum falciformen Band zum medialen Punkt der Gallenblase verläuft. Die anatomischen Befunde können bei der Definition der Resektionslinie bei der Split‐Liver-Resektion oder Trisegment-Transplantation und ALPPS-Verfahren nützlich sein., Um Ischämie, Nekrose oder Cholangiopathie in Segment IV zu vermeiden, sollte die Teilung des Leberparenchyms auf der Anatomie der arteriellen Blutversorgung und der intrahepatischen Blutverteilung auf Segment IV basieren. Angesichts der intrahepatischen Blutverteilung auf Segment IV empfehlen wir, die beschriebene Linie als Resektionslinie zu verwenden.