Relação de Tornozelo pressão Arterial de Eventos Cardiovasculares em Adultos mais Velhos

tornozelo Baixa a pressão arterial são conhecidos por ser uma medida de aterosclerose subclínica e, como tal, tem sido consistentemente relacionadas com a subsequente cardiovascular morbidade e mortalidade.1-7 em indivíduos saudáveis, a pressão arterial sistólica no tornozelo é ligeiramente superior à pressão arterial sistólica medida no braço., À medida que a doença oclusiva nas extremidades inferiores se desenvolve, a pressão sistólica ao nível do tornozelo diminui. Uma pressão sistólica no tornozelo que é ≤90% do que no braço (uma relação de pressão arterial sistólica tornozelo-braço ≤0, 9) tem sido tradicionalmente o ponto de corte no qual a doença oclusiva para as extremidades inferiores é diagnosticada.8,9 embora este seja um ponto de corte padrão para efeitos de decisão clínica, quanto menor a pressão no tornozelo, maior a gravidade da doença oclusiva e maior o risco de eventos cardiovasculares.,Reconhece-se há algum tempo que as pressões sistólicas ao nível dos tornozelos podem também ser elevadas em comparação com as pressões medidas no braço. Isto é geralmente atribuído à calcificação das artérias, o que impede a compressão arterial e resulta em uma medição de pressão falsamente elevada. Isto tem sido considerado uma desvantagem da pressão arterial no tornozelo, e valores que são 30% a 50% mais do que as pressões do braço correspondentes (rácios de ≥1, 3 a ≥1, 5) são geralmente considerados em falta e excluídos das análises.,recentemente, vários estudos avaliaram as taxas de mortalidade ao longo de todo o espectro de valores de índice do tornozelo–braço e mostraram que tanto a pressão elevada do tornozelo como a pressão baixa do tornozelo estão associadas ao aumento da mortalidade. Isto foi relatado pela primeira vez em um grupo de pacientes japoneses de hemodiálise 10 e no estudo do coração forte,11 um grupo de Nativos Americanos. Estes achados foram então generalizados para uma população mais ampla de adultos mais velhos envolvidos no estudo de saúde Cardiovascular.12 tem sido sugerido que um índice de tornozelo–braço de 1.,3 é o ponto de corte no qual o índice do tornozelo–braço reflete rigidez arterial e, portanto, risco elevado.No entanto, os dados do Strong Heart study11 e do Cardiovascular Heart Study12 sugerem que o ponto de corte deve ser ligeiramente superior a 1,4.embora as associações entre a pressão arterial elevada no tornozelo e o aumento da mortalidade total tenham sido consistentes nestes estudos, as associações com mortalidade cardiovascular e acontecimentos cardiovasculares específicos, tais como acidente vascular cerebral e doença coronária, são menos claras., No estudo Cardiovascular Heart, a associação entre altas pressões no tornozelo e mortalidade cardiovascular não atingiu significado estatístico em modelos ajustados, e uma associação com acontecimentos cardiovasculares não foi significativa em modelos não ajustados ou ajustados. Uma limitação notada pelos autores foi a incapacidade de identificar sujeitos com artérias não-possíveis. No estudo Strong Heart, os valores elevados da pressão arterial no tornozelo (índice do braço do tornozelo

1, 4) foram fortemente associados à mortalidade cardiovascular., No entanto, grande parte desta associação foi contabilizada por sujeitos de estudo com artérias não possíveis. O estudo Strong Heart não incluiu informação sobre acidente vascular cerebral, doença coronária ou insuficiência cardíaca congestiva.

Assim, para completar o quadro completo, é necessário obter mais informações sobre os riscos associados com alta de tornozelo pressões versus noncompressible artérias mais população em geral, e da associação de tornozelo pressão arterial específicos de eventos cardiovasculares, tais como acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva e doença cardíaca coronariana., O objectivo deste estudo foi determinar em que medida os valores de índice baixo e elevado dos braços do tornozelo, bem como as artérias não–compreensíveis, estão associados à mortalidade e a acontecimentos cardiovasculares específicos numa ampla população de adultos mais velhos.

doentes e métodos

amostra de estudo

o estudo de saúde, envelhecimento e composição corporal é um estudo prospectivo, com base na comunidade, do impacto das alterações de peso e composição corporal nas alterações fisiológicas e funcionais relacionadas com a idade., Os participantes, com idades entre 70 e 79 anos, foram recrutados de Março de 1997 a julho de 1998, em 2 centros de campo localizados em Pittsburgh, Pensilvânia, e Memphis, Tennessee. Participants were drawn from a random sample of Medicare beneficiaries residing in zip codes from the metropolitan areas surrounding Pittsburgh and Memphis. Os participantes elegíveis não relataram dificuldade em caminhar 3 milhas, subir 10 passos, ou realizar atividades básicas da vida diária. Os participantes também tiveram que estar livres de doenças potencialmente fatais e planejar permanecer na área por pelo menos 3 anos. A coorte é composta por 1491 homens (48.,5%) e 1584 mulheres (51,5%), das quais 41,7% são Negras. Todos os participantes assinaram um consentimento informado por escrito, aprovado pelos Conselhos institucionais de revisão da Universidade de Pittsburgh e da Universidade do Tennessee.as condições médicas prevalentes foram avaliadas por questionário e confirmadas pelo uso de medicamentos ou procedimentos específicos. Doenças cardiovasculares prevalentes incluíram enfarte do miocárdio, angina, acidente vascular cerebral ou isquemia cerebral transitória, ou qualquer procedimento de revascularização, incluindo endarterectomia ou angioplastia.,

Tornozelo–Braço Índice

Todos os participantes inscritos na Saúde, o Envelhecimento e a Composição Corporal de Estudo são elegíveis para o tornozelo–braço de medição do índice, exceto para aqueles com feridas abertas, incluindo a estase venosa, úlceras, erupções, as pessoas com amputações bilaterais, ou aqueles que são incapazes de mentir em 45 graus ou menos. Técnicos treinados e certificados mediram as pressões no braço direito ou esquerdo e em ambos os tornozelos (artéria tibial posterior), de acordo com o protocolo padrão descrito anteriormente.,5 brevemente, o participante foi convidado a ficar recluso ou semirecumbente por pelo menos 5 minutos antes de medir a pressão arterial. Depois disso, punhos de pressão arterial de tamanho apropriado foram aplicados no braço direito e em cada tornozelo (ponto médio da bexiga sobre a artéria tibial posterior, com a extremidade inferior da bexiga ≈3 cm acima do maléolo medial). Se a pressão arterial não pôde ser obtida no braço direito, foi utilizado o braço esquerdo (50 casos)., Após a palpação das artérias, o gel de ultra-som foi aplicado e uma sonda Doppler de 8 MHz (Parks Medical Electronics, Inc) foi usada com um Manômetro padrão para medir a pressão arterial sistólica. A pressão arterial sistólica do tornozelo foi dividida pela pressão arterial sistólica do Braço para criar o índice de tornozelo–braço. As medidas foram realizadas duas vezes e os resultados foram calculados em média; o valor médio mais baixo entre as duas pernas foi usado para definir o índice de tornozelo–braço de um indivíduo. A claudicação intermitente foi definida pelo questionário Rose.,foram obtidas amostras de sangue em jejum para o ensaio. HDL, triglicéridos e glicose foram testados usando uma técnica colorimétrica em um analisador Johnson e Johnson Vitros 950. A HDL foi controlada após uma precipitação magnética de LDL, VLDL e quilomicrons. LDL foi estimado usando a equação de Friedewald.A insulina foi utilizada utilizando um imunoensaio microparticular enzimático (Abbott IMx analyzer) e, para a hemoglobina A1c, foi utilizada cromatografia líquida de alta resolução de permuta iónica (analisador variante BioRad). Valores de creatinina de 132,6 µmol / L (1.,5 mg / dL) para os homens e ≥ 115 µmol/L (1, 3 mg/dL) para as mulheres foram considerados elevados.

acompanhamento dos participantes e eventos cardiovasculares

os participantes foram contactados a cada 6 meses, alternando visitas clínicas e entrevistas telefônicas. Estado Vital, limitações funcionais, todas as hospitalizações, e eventos externos selecionados foram verificados. A data da morte foi verificada e as mortes foram revistas para causa imediata e subjacente usando certidões de óbito, registros hospitalares e uma entrevista por procuração., Algoritmos padronizados, projetados pelos investigadores de Estudos de saúde, envelhecimento e composição corporal que são clínicos, foram usados para julgamento da causa de morte.avaliámos a mortalidade como mortalidade total e mortalidade cardiovascular, que foi definida como doença cardiovascular aterosclerótica (enfarte fatal definitivo do miocárdio, doença cardíaca fatal definitiva ou possível doença cardíaca cardiovascular fatal), acidente vascular cerebral, doença aterosclerótica que não coronária ou cerebrovascular, e outra doença cardiovascular (por exemplo, doença cardíaca valvular)., Nós também analisaram a associação entre o tornozelo–braço e índice de morbidade cardiovascular definido como incidente cardiovascular, doença cardíaca, incluindo a morte coronária ou qualquer pernoite de internação em um hospital de cuidados intensivos para infarto agudo do miocárdio ou angina; acidente vascular cerebral, definida como fatal e não-fatal, eventos de avc; e a insuficiência cardíaca congestiva, definida como qualquer noite de internação em um hospital de cuidados intensivos por insuficiência cardíaca congestiva durante o seguimento., O tempo de acompanhamento foi calculado como meses entre a primeira visita clínica e a data do evento ou data do último acompanhamento para os participantes censurados.entre os 3075 participantes no estudo de saúde, envelhecimento e composição corporal, a revascularização para a doença arterial periférica foi relatada em 57, e estes participantes foram excluídos das análises. Dos 3018 participantes restantes, medidas do Índice ankle-arm estavam disponíveis em 2823 (93,5%). Os valores do índice do tornozelo–braço variaram entre 0, 24 e 2, 98, com um valor mediano de 1, 09., Entre os 195 participantes com dados em falta, uma incapacidade de comprimir a artéria foi listada como a razão para 63 indivíduos, e estes indivíduos foram adicionados de volta à análise. Assim, os resultados dos dados são apresentados para um total de 2886 participantes. O tempo médio de estudo para estes participantes foi de 6,7 anos.a análise descritiva foi realizada utilizando incrementos de 0, 10 nos valores do índice do tornozelo–braço, para avaliar os cortes nos quais o risco de mortalidade aumentou significativamente. Depois disso, o índice do tornozelo-braço foi agrupado em 4 categorias: baixo (índice do tornozelo–braço ≤0, 9), normal (0, 91 a 1.,3), alta (índice do tornozelo–braço ≥1, 31), e artérias não-extensíveis (ou seja, pulso não pode ser obliterado com pressões ≥250 mm Hg) para formar categorias de exposição. As características demográficas basais e principais da amostra do estudo foram apresentadas como estatísticas descritivas (por exemplo, médias, medians, SDs, ranges) por estas categorias de índice ankle–arm. O grupo normal do índice do tornozelo-braço serviu como referência para todas as análises e cada uma das outras categorias do índice do tornozelo–braço (baixo, alto e não-possível) foram comparados com este grupo, em modelos separados., As diferenças nas características basais foram avaliadas utilizando o teste χ2 para variáveis categóricas e o teste t estudantil para variáveis contínuas. As associações entre a mortalidade e a morbilidade e as categorias de índice do tornozelo–braço foram avaliadas utilizando o modelo Cox proportional hazards model, após avaliação do pressuposto da proporcionalidade; são reportadas as razões de perigo não ajustadas e ajustadas e IC de 95%. Um valor de p≤0, 05 foi considerado estatisticamente significativo. A versão 8.0 do SAS para Windows foi usada para todas as análises (SAS, versão 8.02; SAS Institute Inc).,

Resultados

o 2886 participantes analisados, normal tornozelo–braço valores de índice de 0,91 a 1.3 foram encontrados em 2299 (79.6%) participantes, baixos valores de ≤0.9 foram encontrados em 383 (13.3%) participantes, os altos valores de >1.3 foram obtidos em 141 (4.9%) participantes, e os participantes com noncompressible artérias representado 2.2% do grupo. As características basais diferiram significativamente nos quatro grupos de índice do tornozelo-braço (quadro 1). Como esperado, os factores de risco cardiovascular elevados foram associados a alterações no índice do tornozelo–braço., Curiosamente, os fatores de risco específicos tenderam a diferir por tipo de anormalidade índice tornozelo–braço. Os homens tinham uma maior prevalência de altos valores de índice de tornozelo–braço e artérias não-possíveis em comparação com as mulheres. Os participantes brancos eram mais propensos a ter altos valores de índice de tornozelo–braço, enquanto os participantes negros tinham significativamente menores valores de índice de tornozelo–braço e artérias não-possíveis. A baixa actividade física e a história positiva de tabagismo foram principalmente associadas a valores baixos do índice do tornozelo–braço., As doenças cardiovasculares prevalentes, bem como a pressão arterial sistólica elevada, foram fortemente associadas a todas as anomalias do índice do tornozelo–braço. ao avaliar as taxas totais de mortalidade ao longo da Gama de valores de índice do tornozelo–braço, observa-se uma relação clara em forma de U com elevada mortalidade associada a valores baixos e elevados do tornozelo–braço (Figura 1). No lado baixo da distribuição, as taxas de mortalidade começam a aumentar quando o índice do tornozelo–braço diminui para 1, 0 ou menos., No lado elevado da distribuição, as taxas de mortalidade começam a aumentar quando os valores do índice do braço do tornozelo são ≥1, 31.

ao avaliar as estimativas Kaplan–Meier de mortalidade total e cardiovascular ao longo de um período médio de 6.7 anos, os participantes com valores baixos de pressão arterial no tornozelo ou artérias não-extensíveis tiveram mortalidade mais elevada do que aqueles com valores normais ou elevados de índice do tornozelo–braço (Figura 2)., Ao avaliar individualmente os acontecimentos fatais e não fatais (Figura 3), verifica-se um maior efeito diferencial. No caso de doença cardíaca cardiovascular e insuficiência cardíaca congestiva, os indivíduos com artérias não extensíveis apresentaram as taxas de eventos mais elevadas, seguidas dos indivíduos com baixo índice de ankle–arm. Para o acidente vascular cerebral, tanto um baixo índice de tornozelo-braço e artérias não extensíveis têm um risco igualmente elevado.

Quando estas associações são controladas para potenciais variáveis de confusão, elas persistem (Tabela 2)., Os indivíduos com baixos valores de índice do tornozelo-braço ou artérias não-possíveis tiveram taxas de eventos significativamente mais elevadas do que aqueles com pressões normais do tornozelo, e isso foi verdade para cada um dos pontos finais avaliados. Estas associações permaneceram significativas após o controle para a idade, sexo, raça, pressão arterial sistólica, e local. A adição de doenças cardiovasculares prevalentes ou diabetes e outros factores de risco cardiovascular relacionados com a mortalidade reduziu ligeiramente estas associações, mas mantiveram-se significativas para todos os pontos finais., O único ponto final para o qual a pressão arterial elevada no tornozelo permaneceu um preditor independente do resultado foi a doença coronária fatal ou não fatal. Para este ponto final, indivíduos com qualquer anormalidade de índice de tornozelo–braço tiveram um maior risco de um evento em comparação com aqueles com uma pressão normal de tornozelo. Noncompressible artérias levou o maior risco (hazard ratio=1.7), seguido por uma alta de tornozelo–braço índice (hazard ratio=1.5) e, em seguida, um baixo tornozelo–braço índice (hazard ratio=1.4)., Quando as análises foram repetidas utilizando o índice de tornozelo–braço mais elevado do que o mais baixo da perna, os resultados não se alteraram substancialmente (dados não apresentados).

discussão

estes dados mostram claramente que tanto as baixas pressões sanguíneas do tornozelo como as artérias não-extensíveis da perna estão associadas a um risco elevado de mortalidade e acontecimentos cardiovasculares em comparação com as pressões normais do tornozelo. Os participantes com artérias não possíveis tiveram o maior risco, particularmente no que diz respeito a acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva e mortalidade cardiovascular., Ao avaliar os acontecimentos da doença coronária, a pressão arterial elevada no tornozelo também acarretou um risco significativamente elevado. Em comparação com as pressões normais do tornozelo, há um risco 41% maior associado a baixas pressões do tornozelo, um risco 50% mais elevado associado a altas pressões do tornozelo, e um risco 65% mais elevado associado a artérias não possíveis. Além disso, estes dados mostram que artérias não-compreensíveis estão associadas a um risco elevado de acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca congestiva especificamente., Estas associações permaneceram significativas mesmo após o controle para a idade, sexo, raça e outros fatores de risco cardiovascular.

estes dados são os primeiros do nosso conhecimento a mostrar o prognóstico significância da alta pressão no tornozelo e artérias não-possíveis em eventos cardiovasculares específicos. Além disso, estes dados confirmam os dados recentemente publicados do Strong Heart Study11 e do estudo de saúde Cardiovascular.,12 para a mortalidade total, os nossos dados são muito semelhantes aos dados de ambos os estudos, na medida em que os aumentos do risco são aparentes com valores de índice do braço do tornozelo >1.411 e <1.1. Em todos os estudos, no lado baixo da distribuição, a elevação do risco parece começar com o grupo “baixo normal” com valores de 1, 01 a 1, 09. Isto é consistente com os dados do estudo multiétnico da aterosclerose, que descobriu que outras medidas da aterosclerose subclínica foram elevadas entre os indivíduos com valores limite de índice de tornozelo-braço de 0,90 a 0,99.,14

o índice do braço do tornozelo é um teste particularmente útil porque as 2 extremidades da distribuição do índice do braço do tornozelo transmitem informações complementares sobre a vasculatura. As baixas pressões no tornozelo são indicativas de ateroma ou aterosclerose, que atingiu o ponto em que o fluxo sanguíneo para as extremidades inferiores é impedido. As altas pressões no tornozelo, no entanto, fornecem uma indicação de rigidez arterial, ou arteriosclerose da parede do vaso. Estes dois processos vasculares apresentam um risco separado., A aterosclerose nas extremidades inferiores é provavelmente marcada por lesões nos vasos coronários e intracranianos. A rigidez Arterial, no entanto, é um marcador para o envelhecimento vascular. As consequências hemodinâmicas que acompanham o endurecimento arterial incluem aumentos no coração após a carga, redução do enchimento coronário, e exposição do cérebro e rins a pressões prejudiciais.15,16 especificamente, tem sido sugerido que a perda de capacidade tampão da aorta pode levar a danos microvasculares no cérebro.,Isto provavelmente explica a associação particularmente forte entre artérias não possíveis e os resultados de acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca congestiva. Assim, nossos dados sugerem que a pressão arterial no tornozelo é uma medida simples que pode detectar tanto a aterosclerose (placa) e arteriosclerose (endurecimento arterial) componentes de danos vasculares.ao avaliar a mortalidade cardiovascular, os nossos dados sugerem que o risco elevado na extremidade superior da distribuição do índice do tornozelo–braço é restringido principalmente às artérias não-extensíveis., Esta pode ser a razão pela qual os dados do estudo Cardiovascular Heart não demonstraram uma associação significativa entre os valores elevados do índice do tornozelo–braço e a mortalidade cardiovascular em modelos ajustados, ao passo que o estudo Strong Heart o fez. Para eventos de doença coronária, os nossos dados mostram associações significativas tanto para os valores de pressão elevada do tornozelo e artérias não-possíveis, enquanto os dados do estudo Cardiovascular coração não.,ao avaliar as características basais dos participantes em toda a gama de valores de índice elevado do tornozelo–braço, é interessante notar que o grupo com valores de índice elevado do tornozelo-braço na verdade tinha menor pressão arterial e valores de colesterol mais baixos do que os participantes com pressões normais do tornozelo, o que parece inconsistente com um grupo de risco mais elevado. No entanto, deve-se salientar que, entre os indivíduos mais velhos,o colesterol mais elevado não está associado com a mortalidade ou eventos de doenças cardiovasculares, 17 possivelmente porque a inflamação crónica reduz os níveis lipídicos em indivíduos mais velhos.,No que diz respeito à pressão arterial sistólica, é possível que este grupo tenha pressões mais baixas devido à terapêutica anti-hipertensora, embora o ajuste para esta situação não tenha tido totalmente em conta esta diferença. Também é possível que o uso de um ponto de corte de ≥1,3 para definir altas pressões tenha resultado em um número de participantes imprecisamente categorizados. Se um ponto de corte de 1,4 é usado para definir um alto índice de tornozelo-braço, então a diferença na pressão arterial sistólica entre o grupo normal e alto já não é significativa.,análises anteriores de dados do índice do braço do tornozelo excluíram aqueles com valores elevados porque não é possível diagnosticar ou excluir a oclusão arterial. Se o diagnóstico de doença oclusiva é o objetivo do teste, em seguida, os indivíduos com um elevado índice de tornozelo–braço deve ser referido para mais testes. Independentemente da verdadeira taxa de oclusão, estes indivíduos estão em maior risco de mortalidade e acontecimentos cardiovasculares e devem ser adequadamente tratados com redução agressiva do factor de risco de doença cardiovascular., Estes dados são importantes porque emprestam valor clínico aos valores do índice do braço–tornozelo que anteriormente foram desconsiderados como errôneos.os nossos dados sugerem que uma simples pressão arterial no tornozelo pode ser tremendamente útil do ponto de vista clínico. Apesar disso, na prática clínica,as pressões sanguíneas no tornozelo estão subutilizadas 19 à medida que os médicos se familiarizam com o índice de tornozelo–braço como um teste de cabeceira 20, a necessidade de interpretação e gestão adequada de valores elevados e anómalos Não possíveis irá aumentar.,

conclusões

Em conclusão, os adultos mais velhos têm uma elevada prevalência de pressão arterial baixa e elevada no tornozelo, e estes resultados têm um elevado risco de acontecimentos cardiovasculares. Os indivíduos mais velhos com artérias da perna não extensíveis apresentam um risco particularmente elevado de acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva e mortalidade cardiovascular.Este trabalho foi apoiado através do Instituto Nacional do envelhecimento, dos números dos contratos N01-AG-6-2106, N01-AG-6-2101 e n01-AG-6-2103., Esta pesquisa foi apoiada em parte pelo Programa de pesquisa Intramural do National Institutes of Health, National Institute on Aging.divulgações nenhuma.

notas