relația presiunii sângelui gleznei cu evenimentele cardiovasculare la adulții mai în vârstă

presiunile sanguine scăzute ale gleznei sunt cunoscute a fi o măsură a aterosclerozei subclinice și, ca atare, au fost în mod constant legate de morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară ulterioară.1-7 la persoanele sănătoase, presiunile sistolice ale gleznei sunt puțin mai mari decât tensiunea arterială sistolică măsurată în braț., Pe măsură ce boala ocluzivă la extremitățile inferioare se dezvoltă, presiunea sistolică la nivelul gleznei scade. O presiune sistolică a gleznei care este ≤90% decât cea din Braț (un raport al tensiunii arteriale sistolice de la gleznă la braț ≤0,9) a fost în mod tradițional punctul de tăiere la care este diagnosticată boala ocluzivă la extremitățile inferioare.8,9 în timp ce acesta este un punct de tăiere standard în scopul luării deciziilor clinice, cu cât presiunea gleznei este mai mică, cu atât este mai mare severitatea bolii ocluzive și cu atât este mai mare riscul de evenimente cardiovasculare.,6

s-a recunoscut de ceva timp că presiunile sistolice la nivelul gleznelor pot fi, de asemenea, ridicate în comparație cu presiunile măsurate în braț. Aceasta este de obicei atribuită calcificării arterelor, care împiedică compresia arterială și are ca rezultat o măsurare falsă a presiunii. Acest lucru a fost considerat un dezavantaj al glezna tensiunea și valorile care sunt cu 30% până la 50% mai mult decât corespunzătoare brațul presiuni (raporturi de ≥1.3 să ≥1.5) sunt de obicei considerate dispărute și excluse din analize.,recent, mai multe studii au evaluat ratele mortalității pe întregul spectru de valori ale indicelui gleznei și au arătat că atât presiunile crescute ale gleznei, cât și presiunile scăzute ale gleznei sunt asociate cu creșterea mortalității. Acest lucru a fost raportat pentru prima dată într-o cohortă de pacienți japonezi de hemodializă10 și în studiul Strong Heart,11 o cohortă de americani nativi. Aceste constatări au fost apoi generalizate la o populație mai largă de adulți în vârstă înscriși în studiul sănătății cardiovasculare.12 S–a sugerat că o valoare a indicelui gleznei-braț de 1.,3 este punctul de tăiere la care indicele gleznei–braț reflectă rigiditatea arterială și astfel riscul crescut.13 cu toate Acestea, datele din Inimă Puternică study11 și Cardiovascular Inima Study12 sugerează că punctul de tăiat ar trebui să fie ușor mai mare la 1.4.în timp ce asociațiile dintre presiunile sanguine ridicate ale gleznei și mortalitatea totală crescută au fost consecvente în aceste studii, asociațiile cu mortalitatea cardiovasculară și evenimentele cardiovasculare specifice, cum ar fi accidentul vascular cerebral și boala coronariană sunt mai puțin clare., În studiul Cardiovascular Heart, asocierea dintre presiunile ridicate ale gleznei și mortalitatea cardiovasculară nu a atins o semnificație statistică în modelele ajustate, iar asocierea cu evenimentele cardiovasculare nu a fost semnificativă nici în modelele neajustate, nici în cele ajustate. O limitare notată de către autori a fost incapacitatea de a identifica subiecții cu artere necompresibile. În Inimă Puternică de Studiu, de inalta glezna valorile tensiunii arteriale (indice gleznă–braț >1.4) au fost puternic asociate cu mortalitatea de cauză cardiovasculară., Cu toate acestea, o mare parte din această asociere a fost contabilizată de subiecții de studiu cu artere noncompresibile. Studiul inimii puternice nu a inclus informații despre accident vascular cerebral, boală coronariană sau insuficiență cardiacă congestivă.astfel ,pentru a completa o imagine completă, sunt necesare mai multe informații cu privire la riscurile asociate cu presiunile ridicate ale gleznei față de arterele necompresibile într-o populație mai generală și asocierea presiunilor sângelui gleznei cu evenimente cardiovasculare specifice, cum ar fi accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă congestivă și boală coronariană., Scopul acestui studiu a fost de a determina măsura în care valorile indicelui gleznei și brațului înalt, precum și arterele noncompresibile sunt asociate cu mortalitatea și evenimentele cardiovasculare specifice la o populație largă de adulți în vârstă.

pacienți și metode

eșantion de studiu

studiul privind sănătatea, îmbătrânirea și compoziția corporală este un studiu prospectiv bazat pe comunitate privind impactul modificărilor în greutate și compoziția corporală asupra modificărilor fiziologice și funcționale legate de vârstă., Participanții, cu vârste cuprinse între 70 și 79 de ani, au fost recrutați din martie 1997 până în iulie 1998, la 2 centre de teren situate în Pittsburgh, Pennsylvania și Memphis, Tennessee. Participanții au fost extrase dintr-un eșantion aleatoriu de beneficiari Medicare care locuiesc în coduri poștale din zonele metropolitane din jurul Pittsburgh și Memphis. Participanții eligibili au raportat nici o dificultate de mers pe jos 3 mile, alpinism 10 trepte, sau efectuarea de activități de bază ale vieții de zi cu zi. Participanții au trebuit, de asemenea, să fie liberi de boli care pun viața în pericol și intenționează să rămână în zonă timp de cel puțin 3 ani. Cohorta este formată din 1491 de bărbați (48.,5%) și 1584 de femei (51, 5%), dintre care 41, 7% sunt negre. Toți participanții au semnat un consimțământ informat în scris, aprobat de comisiile de revizuire instituțională ale Universității din Pittsburgh și Universitatea din Tennessee.condițiile medicale predominante au fost evaluate prin chestionar și confirmate prin utilizarea unor medicamente sau proceduri specifice. Boala cardiovasculară predominantă a inclus infarct miocardic, angină, accident vascular cerebral sau ischemie cerebrală tranzitorie sau orice procedură de revascularizare, inclusiv endarterectomie sau angioplastie.,toți participanții înscriși în studiul privind sănătatea, îmbătrânirea și compoziția corporală sunt eligibili pentru măsurarea indicelui gleznei, cu excepția celor cu răni deschise, inclusiv ulcere de stază venoasă, erupții cutanate, cei cu amputații bilaterale sau cei care nu pot să stea la 45 de grade sau mai puțin. Tehnicieni instruiți și certificați au măsurat presiunile din brațul drept sau stâng și din ambele glezne (artera tibială posterioară), conform protocolului standard descris anterior.,5 pe scurt, participantul a fost rugat să stea culcat sau semirecent timp de cel puțin 5 minute înainte de măsurarea tensiunii arteriale. După aceasta, manșetele tensiunii arteriale de dimensiuni adecvate au fost aplicate pe brațul drept și pe fiecare gleznă (punctul mijlociu al vezicii urinare peste artera tibială posterioară, cu capătul inferior al vezicii urinare ≈3 cm deasupra malleolului medial). Dacă presiunile de sânge nu au putut fi obținute în brațul drept, atunci a fost utilizat brațul stâng (50 de cazuri)., După palparea arterelor, s-a aplicat gel cu ultrasunete și s-a utilizat o sondă Doppler creion de 8 MHz (Parks Medical Electronics, Inc) cu un manometru standard pentru a măsura presiunile sistolice ale sângelui. Tensiunea arterială sistolică a gleznei a fost împărțită de tensiunea arterială sistolică a brațului pentru a crea indicele gleznei. Măsurile au fost efectuate de două ori și rezultatele au fost medii; valoarea medie mai mică dintre cele două picioare a fost utilizată pentru a defini indicele gleznei–brațului unui individ. Claudicația intermitentă a fost definită de chestionarul Rose.,

valorile de laborator

probele de sânge în condiții de repaus alimentar au fost obținute pentru analiză. HDL, trigliceridele și glucoza au fost testate folosind o tehnică colorimetrică pe un analizor Johnson și Johnson Vitros 950. HDL a fost testat după o precipitare magnetică a LDL, VLDL și chilomicroni. LDL a fost estimat folosind ecuația Friedewald.13 insulina a fost testată cu ajutorul unei imunoteste enzimatice cu microparticule (Abbott IMx analyzer), iar pentru hemoglobina A1c s-a utilizat cromatografie lichidă de înaltă performanță cu schimb ionic (Biorad Variant analyzer). Valori ale creatininei de 132,6 µmol / L (1.,5 mg/dL) pentru bărbați și ≥115 µmol/L (1, 3 mg/dL) pentru femei au fost considerate crescute.participanții au fost contactați la fiecare 6 luni, alternând vizitele la clinică și interviurile telefonice. Starea vitală, limitările funcționale, toate spitalizările și evenimentele ambulatorii selectate au fost constatate. Data decesului a fost verificată, iar decesele au fost revizuite pentru cauza imediată și subiacentă folosind certificate de deces, înregistrări ale spitalului și un interviu proxy., Algoritmii standardizați, proiectați de investigatorii studiului de sănătate, îmbătrânire și compoziție corporală care sunt clinicieni, au fost folosiți pentru judecarea cauzei deceselor.

Am evaluat mortalitatea atât mortalitatea totală și mortalitatea cardiovasculară, care a fost definite ca boli cardiovasculare aterosclerotice (definit fatal infarct miocardic, clar fatale cardiovasculare, boli de inima, sau posibil fatale cardiovasculare, boli de inima), accident vascular cerebral, boala aterosclerotică, altele decât coronariene sau cerebrovasculare, și alte boli cardiovasculare (de exemplu, boli de inima valvulara)., De asemenea, am analizat asocierea dintre indicelui gleznă–braț și morbidității cardiovasculare definit ca incident cardiovascular, boli de inima, inclusiv coronariene moartea sau orice spitalizare peste noapte într-un spital de boli acute de infarct miocardic acut sau angină pectorală; accident vascular cerebral, definit ca fatal și nonfatal accident vascular cerebral evenimente; și insuficiență cardiacă congestivă, definite ca orice spitalizare peste noapte într-un spital de boli acute de insuficiență cardiacă congestivă în timpul follow-up., Timpul de urmărire a fost calculat ca luni între prima vizită la clinică și data evenimentului sau data ultimei urmăriri pentru participanții cenzurați.

metode statistice

printre cei 3075 de participanți la studiul privind sănătatea, îmbătrânirea și compoziția corporală, revascularizarea pentru boala arterială periferică a fost raportată la 57, iar acești participanți au fost excluși din analize. Dintre ceilalți 3018 participanți, măsurile indicelui gleznei au fost disponibile în 2823 (93.5%). Valorile indicelui gleznei au variat de la 0.24 la 2.98, cu o valoare mediană de 1.09., Printre cei 195 de participanți cu date lipsă, incapacitatea de a comprima artera a fost listată ca motiv pentru 63 de subiecți, iar acești indivizi au fost adăugați înapoi la analiză. Astfel, rezultatele datelor sunt prezentate pentru un total de 2886 de participanți. Timpul mediu de studiu pentru acești participanți a fost de 6,7 ani.

analiza descriptivă a fost efectuată utilizând creșteri de 0, 10 în valorile indicelui gleznei, pentru a evalua cut–off-urile la care riscul de mortalitate a crescut semnificativ. După aceasta, indicele gleznei a fost grupat în 4 categorii: scăzut (indicele gleznei ≤0.9), normal (0.91 la 1.,3), înalt (indicele gleznei ≥1,31) și arterele necompresibile (adică pulsul nu a putut fi șters cu presiuni ≥250 mm Hg) pentru a forma categorii de expunere. Caracteristicile demografice și cheie ale eșantionului de studiu au fost prezentate ca statistici descriptive (de exemplu, mijloace, medii, SDs, intervale) de către aceste categorii de indice gleznă–braț. Normal indicelui gleznă–braț grup a servit ca referință pentru toate analizele și fiecare alt indice gleznă–braț categorii (mici, mari, si noncompressible) au fost comparate cu acest grup, în modele separate., Diferențele în caracteristicile inițiale au fost evaluate utilizând testul χ2 pentru variabilele categorice și testul t Student pentru variabilele continue. Asociațiile dintre categoriile de mortalitate și morbiditate și indicele gleznei–braț au fost evaluate utilizând modelul de risc proporțional Cox, după evaluarea ipotezei proporționalității; sunt raportate atât ratele de risc neajustate, cât și cele ajustate și IÎ 95%. O valoare de p≤0, 05 a fost considerată semnificativă statistic. SAS versiunea 8.0 Pentru Windows a fost utilizată pentru toate analizele (SAS, versiunea 8.02; SAS Institute Inc).,

Rezultate

De 2886 participanții au analizat, normal indicelui gleznă–braț valori de 0,91 la 1,3-au găsit în 2299 (79.6%) de participanți, valori reduse ale ≤0.9-au găsit în 383 (13.3%) de participanți, valori ridicate ale >1.3 au fost obținute în 141 (4.9%) de participanți, precum și participanții cu noncompressible arterele reprezentat de 2,2% de grup. Caracteristicile inițiale diferă semnificativ în cadrul celor patru grupe de indici glezna–braț (Tabelul 1). Așa cum era de așteptat, factorii de risc cardiovascular crescuți au fost asociați cu rezultate anormale ale indicelui gleznei., Interesant, factorii de risc specifici au avut tendința de a diferi în funcție de tipul de anomalie a indicelui gleznei. Bărbații au avut o prevalență mai mare a valorilor ridicate ale indicelui gleznei și a arterelor noncompresibile în comparație cu femeile. Participanții albi au avut mai multe șanse de a avea valori ridicate ale indicelui gleznei, în timp ce participanții negri au avut valori semnificativ mai mici ale indicelui gleznei și ale arterelor noncompresibile. Activitatea fizică scăzută și istoricul pozitiv al fumatului au fost asociate în primul rând cu valori scăzute ale indicelui gleznei., Bolile cardiovasculare predominante,precum și tensiunea arterială sistolică crescută au fost puternic asociate cu toate anomaliile indicelui gleznei. atunci când se evaluează ratele mortalității totale în intervalul valorilor indicelui gleznei-brațului, se observă o relație clară în formă de U, mortalitatea ridicată fiind asociată atât cu valori scăzute, cât și cu valori ridicate ale indicelui gleznei–brațului (Figura 1). Pe partea inferioară a distribuției, ratele mortalității încep să crească atunci când valoarea indicelui gleznei–braț scade la 1,0 sau mai mică., Pe partea înaltă a distribuției, ratele mortalității încep să crească atunci când valorile indicelui gleznei sunt ≥1, 31.

atunci Când evaluarea estimărilor Kaplan–Meier de ambele totală și mortalitatea cardiovasculară la o medie de 6,7 ani, participanții cu un nivel scăzut glezna valorile tensiunii arteriale sau noncompressible arterele avut mortalitate mai mare decât cei cu normal sau ridicat indice gleznă–braț valori (Figura 2)., La evaluarea individuală a evenimentelor fatale plus non-fatale (Figura 3), se observă mai mult un efect diferențial. Pentru bolile cardiace cardiovasculare și insuficiența cardiacă congestivă, subiecții cu artere noncompresibile au avut cele mai mari rate de eveniment, urmate de cei cu un indice scăzut al gleznei. Pentru accident vascular cerebral, atât un indice scăzut al gleznei, cât și arterele noncompresibile prezintă un risc similar ridicat.

atunci Când aceste asociații sunt controlate de potențialul variabile confundate, ele persista (Tabelul 2)., Subiecții cu valori scăzute ale indicelui gleznei sau ale arterelor noncompresibile au avut rate de eveniment semnificativ mai mari decât cele cu presiuni sanguine normale ale gleznei, iar acest lucru a fost valabil pentru fiecare dintre punctele finale evaluate. Aceste asociații au rămas semnificative după controlul vârstei, sexului, rasei, tensiunii arteriale sistolice și locului. Adăugarea bolilor cardiovasculare predominante sau a diabetului zaharat și a altor factori de risc cardiovascular legați de mortalitate a redus ușor aceste asociații, dar au rămas semnificative pentru toate punctele finale., Singurul punct final pentru care presiunea arterială ridicată a gleznei a rămas un predictor independent al rezultatului a fost boala coronariană fatală sau non-fatală. Pentru acest punct final, subiecții cu orice anomalie a indicelui gleznei au avut un risc mai mare de eveniment în comparație cu cei cu o presiune normală a gleznei. Arterele necompresibile au prezentat cel mai mare risc (rata de risc=1,7), urmate de un indice ridicat al brațului gleznei (rata de risc=1,5) și apoi un indice scăzut al brațului gleznei (rata de risc=1,4)., Atunci când analizele au fost repetate utilizând indicele gleznei–brațului cel mai înalt decât cel mai mic, rezultatele nu s-au modificat substanțial (datele nu sunt prezentate).

Discuții

Aceste date arată clar că ambele glezna scăzut tensiunea și noncompressible picior arterele sunt asociate cu un risc crescut de mortalitate și de evenimente cardiovasculare în comparație cu normală glezna presiunea sângelui. Participanții cu artere noncompresibile au avut cel mai mare risc, în special în ceea ce privește accidentul vascular cerebral, insuficiența cardiacă congestivă și mortalitatea cardiovasculară., La evaluarea evenimentelor de boală coronariană, presiunile sanguine ridicate ale gleznei au avut, de asemenea, un risc semnificativ crescut. În comparație cu normală glezna presiuni, există o 41% mai mare risc asociat cu un nivel scăzut glezna presiuni, cu 50% mai mare de risc asociat cu presiuni inalte pana la glezna, și cu 65% mai mare de risc asociat cu noncompressible artere. În plus, aceste date arată că arterele noncompresibile sunt asociate cu un risc crescut de accident vascular cerebral și insuficiență cardiacă congestivă în mod specific., Aceste asociații au rămas semnificative chiar și după controlul vârstei, sexului, rasei și altor factori de risc cardiovascular.aceste date sunt primele din cunoștințele noastre pentru a arăta semnificația prognostică a presiunii ridicate a gleznei și a arterelor noncompresibile asupra evenimentelor cardiovasculare specifice. În plus, aceste date confirmă datele publicate recent din studiul Strong Heart Study11 și studiul sănătății cardiovasculare.,12 Pentru mortalitatea totală, datele noastre sunt izbitor de asemanatoare cu datele din aceste două studii în care crește în risc sunt vizibile cu indice gleznă–braț valori >1.411 și <1.1. În toate studiile, pe partea joasă a distribuției, creșterea riscului pare să înceapă cu grupul „normal scăzut” cu valori de 1, 01 până la 1, 09. Acest lucru este în concordanță cu datele din studiul multietnic al aterosclerozei, care a constatat că alte măsuri de ateroscleroză subclinică au fost crescute în rândul persoanelor cu valori limită ale indicelui gleznei-braț de 0,90 până la 0,99.,14

indicele gleznei este un test deosebit de util, deoarece cele 2 capete ale distribuției indicelui gleznei transmit informații complementare despre vasculatură. Presiunea scăzută a gleznei indică ateromul sau ateroscleroza, care a atins punctul în care fluxul de sânge către extremitățile inferioare este împiedicat. Cu toate acestea, presiunile ridicate ale gleznei oferă o indicație a rigidității arteriale sau a arteriosclerozei peretelui vasului. Aceste 2 procese vasculare prezintă un risc separat., Ateroscleroza la extremitățile inferioare este probabil marker pentru leziuni în vasele coronare și intracraniene. Rigidizarea arterială este totuși un marker pentru îmbătrânirea vasculară. Consecințele hemodinamice însoțitoare ale rigidizării arteriale includ creșterea cardiacă după încărcare, reducerea umplerii coronariene și expunerea creierului și a rinichilor la presiuni dăunătoare.15,16 în mod specific, sa sugerat că pierderea capacității de tamponare a aortei poate duce la afectarea microvasculară a creierului.,15 Acest lucru explică probabil asocierea deosebit de puternică dintre arterele necompresibile și rezultatele accidentului vascular cerebral și insuficienței cardiace congestive. Astfel, datele noastre sugerează că presiunea sângelui gleznei este o măsură simplă care poate detecta atât componentele aterosclerozei (plăcii), cât și arterioscleroza (rigidizarea arterială) ale leziunilor vasculare.la evaluarea mortalității cardiovasculare, datele noastre sugerează că riscul crescut în capătul superior al distribuției indicelui gleznei–braț este limitat în primul rând la arterele necompresibile., Acesta poate fi motivul pentru care datele studiului cardiac Cardiovascular nu au reușit să arate o asociere semnificativă între valorile ridicate ale indicelui gleznei și mortalitatea cardiovasculară în modelele ajustate, în timp ce studiul inimii puternice a făcut–o. Pentru evenimentele de boală coronariană, datele noastre arată asociații semnificative atât pentru valorile ridicate ale presiunii gleznei, cât și pentru arterele noncompresibile, în timp ce datele studiului cardiac Cardiovascular nu.,la evaluarea caracteristicilor de bază ale participanților în intervalul de valori ridicate ale indicelui gleznei, este interesant de observat că grupul cu valori ridicate ale indicelui gleznei a avut de fapt tensiune arterială mai mică și valori mai mici ale colesterolului decât participanții cu presiuni normale ale gleznei, ceea ce pare incompatibil cu un grup de risc mai mare. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că,în rândul persoanelor în vârstă, colesterolul mai mare nu este asociat cu mortalitatea sau evenimentele de boli cardiovasculare17, posibil deoarece inflamația cronică reduce nivelul lipidelor la persoanele în vârstă.,18 Cu privire la tensiunea arterială sistolică, este posibil ca acest grup are presiuni mai mici din cauza tratamentului antihipertensiv, deși ajustarea pentru acest lucru nu în totalitate cont de această diferență. De asemenea, este posibil ca utilizarea unui punct de tăiere ≥1.3 Pentru a defini presiuni ridicate a dus la un număr de participanți incorect clasificați. Dacă se utilizează un punct de tăiere de 1,4 pentru a defini un indice ridicat al gleznei, atunci diferența de tensiune arterială sistolică între grupul normal și Cel Înalt nu mai este semnificativă.,analizele anterioare ale datelor indicelui gleznei au exclus cele cu valori ridicate, deoarece nu este posibil să se diagnosticheze sau să se excludă ocluzia arterială. Dacă diagnosticul bolii ocluzive este scopul testării, atunci persoanele cu un indice ridicat al gleznei ar trebui să fie trimise pentru teste suplimentare. Indiferent de rata reală de ocluzie, aceste persoane prezintă un risc mai mare de mortalitate și evenimente cardiovasculare și trebuie gestionate corespunzător cu reducerea agresivă a factorului de risc pentru bolile cardiovasculare., Aceste date sunt importante deoarece dau valoare clinică valorilor indicelui gleznei care anterior au fost ignorate ca eronate.datele noastre sugerează că o simplă tensiune arterială a gleznei poate fi extrem de utilă din punct de vedere clinic. În ciuda acestui fapt, în practica clinică, glezna sânge presiunile sunt underutilized19 Ca medicii să devină mai familiarizați cu indice gleznă–braț ca pe o noptiera de testare,20 de nevoia de interpretare adecvată și administrare de valori ridicate și noncompressible aberante va crește.,în concluzie, adulții mai în vârstă au o prevalență ridicată atât a tensiunii arteriale scăzute, cât și a celei ridicate a gleznei, iar aceste constatări au un risc ridicat de evenimente cardiovasculare. Persoanele mai în vârstă cu arterele picioarelor necompresibile prezintă un risc deosebit de mare pentru accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă congestivă și mortalitate cardiovasculară.

Note