förhållandet mellan Ankelblodtrycket och kardiovaskulära händelser hos äldre vuxna

lågt ankelblodtryck är känt för att vara ett mått på subklinisk ateroskleros och som sådan har konsekvent relaterats till efterföljande kardiovaskulär morbiditet och mortalitet.1-7 hos friska individer är ankel systoliskt blodtryck något högre än det systoliska blodtrycket mätt i armen., När ocklusiv sjukdom utvecklas till nedre extremiteterna minskar det systoliska trycket vid fotleden. Ett systoliskt tryck i fotleden som är ≤90% än i armen (ett systoliskt blodtrycksförhållande mellan fotled och arm på ≤0, 9) har traditionellt varit den Brytpunkt vid vilken ocklusiv sjukdom till nedre extremiteterna diagnostiseras.8,9 medan detta är en standardskärpunkt för klinisk beslutsfattande, ju lägre fotledstrycket desto större är svårighetsgraden av ocklusiv sjukdom och ju högre risken för kardiovaskulära händelser.,6

det har under en tid erkänts att systoliska tryck vid anklarnas nivå också kan ökas i jämförelse med tryck som mäts i armen. Detta är vanligtvis hänförligt till förkalkning av artärerna, vilket förhindrar arteriell kompression och resulterar i en felaktigt förhöjd tryckmätning. Detta har ansetts vara en nackdel med ankel blodtryck, och värden som är 30% till 50% mer än motsvarande arm tryck (förhållanden ≥1, 3 till ≥1, 5) anses vanligtvis saknas och uteslutas från analyser.,

nyligen har flera studier utvärderat dödligheten över hela spektrumet av ankel-arm indexvärden och har visat att både förhöjda ankel tryck och låga ankel tryck är förknippade med ökad dödlighet. Detta rapporterades först i en kohort av japanska hemodialyspatienter10 och i den starka Hjärtstudien, 11 en kohort av indianer. Dessa fynd generaliserades sedan till en bredare population av äldre vuxna inskrivna i kardiovaskulär hälsostudie.12 Det har föreslagits att ett ankel-arm indexvärde på 1.,3 är den snittpunkt vid vilken ankelarmindexet återspeglar artärstyvhet och därmed förhöjd risk.Data från Strong Heart study11 och Cardiovascular Heart Study12 tyder dock på att snittpunkten bör vara något högre vid 1,4.

även om associationer mellan högt fotledstryck och ökad total mortalitet har varit konsekventa i dessa studier, är associationerna med kardiovaskulär mortalitet och specifika kardiovaskulära händelser som stroke och kranskärlssjukdom mindre tydliga., I kardiovaskulär hjärtstudie nådde inte sambandet mellan högt fotledstryck och kardiovaskulär mortalitet statistisk signifikans i justerade modeller, och ett samband med kardiovaskulära händelser var inte signifikant i vare sig ojusterade eller justerade modeller. En noterad begränsning av författarna var oförmågan att identifiera ämnen med icke-kompressibla artärer. I den starka Hjärtstudien var höga blodtrycksvärden för fotled (ankel–arm index >1.4) starkt associerade med kardiovaskulär mortalitet., En stor del av denna förening stod emellertid för försökspersoner med icke-kompressibla artärer. Den starka Hjärtstudien omfattade inte information om stroke, kranskärlssjukdom eller hjärtsvikt.

För att slutföra en fullständig bild behövs därför mer information om riskerna i samband med högt fotledstryck jämfört med icke-komprimerbara artärer i en mer allmän population och sammanslutningen av fotledstryck till specifika kardiovaskulära händelser som stroke, kongestiv hjärtsvikt och kranskärlssjukdom., Syftet med denna studie var att bestämma i vilken utsträckning låga och höga ankelarmindexvärden samt icke-kompressibla artärer är associerade med mortalitet och specifika kardiovaskulära händelser hos en bred population av äldre vuxna.

patienter och metoder

studieprov

hälso -, åldrings-och Kroppssammansättningsstudien är en samhällsbaserad prospektiv studie av effekterna av förändringar i vikt och kroppssammansättning på åldersrelaterade fysiologiska och funktionella förändringar., Deltagare i åldern 70-79 år rekryterades från mars 1997 till juli 1998, vid 2 fältcentra i Pittsburgh, Pennsylvania och Memphis, Tennessee. Deltagarna drogs från ett slumpmässigt urval av Medicare stödmottagare bosatta i Postnummer från storstadsområdena kring Pittsburgh och Memphis. Berättigade deltagare rapporterade inga svårigheter att gå 3 miles, klättra 10 steg eller utföra grundläggande aktiviteter i det dagliga livet. Deltagarna var också tvungna att vara fria från livshotande sjukdom och planerar att stanna kvar i området i minst 3 år. Kohorten består av 1491 män (48.,5%) och 1584 kvinnor (51,5%), varav 41,7% är svarta. Alla deltagare undertecknade ett skriftligt informerat samtycke, godkänt av Institutional Review Boards vid University of Pittsburgh och University of Tennessee.

vanliga medicinska tillstånd utvärderades genom frågeformulär och bekräftades genom användning av specifika mediciner eller förfaranden. Förhärskande kardiovaskulär sjukdom inkluderade hjärtinfarkt, angina, stroke eller transient cerebral ischemi, eller något revaskulariseringsförfarande inklusive endarterektomi eller angioplastik.,

Ankle–Arm Index

alla deltagare som är inskrivna i hälso–, åldrings-och Kroppssammansättningsstudien är berättigade till ankle-arm indexmätning förutom de med öppna sår inklusive venösa stasis sår, utslag, de med bilaterala amputationer eller de som inte kan ligga vid 45 grader eller mindre. Utbildade, certifierade tekniker mätte trycket i höger eller vänster arm och båda anklarna (bakre tibialartären), enligt standardprotokoll som beskrivits tidigare.,5 kortfattat blev deltagaren ombedd att ligga liggande eller semirecumbent i minst 5 minuter innan blodtrycksmätning mättes. Därefter applicerades lämpliga blodtrycksmanchetter på höger arm och varje fotled (blåsans mittpunkt över den bakre tibiala artären, med blåsans nedre ände 3 cm över medialmalleolus). Om blodtrycket inte kunde erhållas i höger arm användes vänster arm (50 fall)., Efter palpation av artärerna applicerades ultraljudsgel och en 8-MHz penna Doppler-sond (Parks Medical Electronics, Inc) användes med en standardmanometer för att mäta systoliskt blodtryck. Det systoliska blodtrycket i fotleden delades av armens systoliska blodtryck för att skapa fotledsarmindexet. Åtgärder utfördes två gånger och resultaten var i genomsnitt; det lägre medelvärdet mellan de två benen användes för att definiera en persons ankel-arm index. Intermittent claudication definierades av Rose-frågeformuläret.,

laboratorievärden

fasta blodprover erhölls för analys. HDL, triglycerider och glukos analyserades med en kolorimetrisk teknik på en Johnson och Johnson Vitros 950 analysator. HDL analyserades efter en magnetisk utfällning av LDL, VLDL och chylomikroner. LDL uppskattades med hjälp av Friedewald ekvationen.13 Insulin analyserades med hjälp av en mikropartikel enzymimmunanalys (Abbott IMx analysator) och för Hemoglobin A1c användes jonbyte högpresterande vätskekromatografi (BioRad Variant analysator). Kreatininvärden på 132,6 µmol/l (1.,5 mg / dL) för män och ≥115 µmol/l (1, 3 mg/dL) för kvinnor ansågs förhöjda.

Deltagaruppföljning och kardiovaskulära händelser

deltagarna kontaktades var sjätte månad, alternerande klinikbesök och telefonintervjuer. Vital status, funktionella begränsningar, alla sjukhusvistelser och utvalda polikliniska händelser fastställdes. Dödsdatum verifierades och dödsfall granskades för omedelbar och underliggande orsak med hjälp av dödsattester, sjukhusrekord och en proxyintervju., Standardiserade algoritmer, utformade av hälso -, åldrings-och Kroppssammansättningsstudierna som är kliniker, användes för bedömning av dödsorsaken.

vi utvärderade dödligheten som både total mortalitet och kardiovaskulär mortalitet, som definierades som aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (definitiv dödlig hjärtinfarkt, definitiv dödlig hjärt-kärlsjukdom eller möjlig dödlig hjärt-kärlsjukdom), stroke, aterosklerotisk sjukdom annan än koronar eller cerebrovaskulär och annan hjärt-kärlsjukdom (t.ex. hjärtklaffsjukdom)., Vi analyserade också sambandet mellan ankelarmsindex och kardiovaskulär morbiditet definierad som incident kardiovaskulär hjärtsjukdom, inklusive koronär död eller någon över natten sjukhusvistelse på ett akutvårdssjukhus för akut hjärtinfarkt eller angina; stroke, definierad som dödliga och icke-fatala strokehändelser; och kongestiv hjärtsvikt, definierad som någon över natten sjukhusvistelse i ett akutvårdssjukhus för kronisk hjärtsvikt under uppföljningen., Uppföljningstiden beräknades som månader mellan det första klinikbesöket och datum för händelsen eller datum för senaste uppföljning för censurerade deltagare.

statistiska metoder

bland de 3075 deltagarna i studien hälsa, åldrande och kroppssammansättning rapporterades revaskularisering för perifer arteriell sjukdom i 57, och dessa deltagare exkluderades från analyserna. Av de återstående 3018 deltagarna fanns indexmått för fotled tillgängliga i 2823 (93,5%). Ankel-arm indexvärden varierade från 0,24 till 2,98, med ett medianvärde på 1,09., Bland de 195 deltagarna med saknade data listades en oförmåga att komprimera artären som orsaken till 63 personer, och dessa individer tillsattes tillbaka till analysen. Således presenteras dataresultat för totalt 2886 deltagare. Den genomsnittliga studietiden för dessa deltagare var 6,7 år.

beskrivande analys utfördes med hjälp av steg om 0,10 i ankelarmindexvärden, för att utvärdera avstängningar vid vilka risken för dödlighet ökade signifikant. Efter detta grupperades ankel–arm index i 4 kategorier: låg (fotled–arm index ≤0.9), normal (0.91 till 1.,3), hög (ankel–arm index ≥1.31), och icke-kompressibla artärer (dvs puls kunde inte utplånas med tryck ≥250 mm Hg) för att bilda exponeringskategorier. Baslinjen demografiska och viktiga egenskaper hos studieprovet har presenterats som beskrivande statistik (t.ex. medel, medianer, SDs, intervall) av dessa kategorier av fotled–arm index. Den normala ankel-arm index grupp tjänade som referens för alla analyser och var och en av de andra ankel–arm index kategorier (låg, hög, och icke kompressibel) jämfördes med denna grupp, i separata modeller., Skillnader i baslinjeegenskaper bedömdes med användning av χ2-test för kategoriska variabler och Student t-test för kontinuerliga variabler. Föreningar mellan mortalitet och morbiditet och ankelarmindexkategorier utvärderades med hjälp av Cox proportionella farlighetsmodell, efter bedömning av proportionalitetsantagandet.både ojusterade och justerade farokvoter och 95% CI rapporteras. Ett värde på p≤0,05 ansågs statistiskt signifikant. SAS Version 8.0 för Windows användes för alla analyser (SAS, Version 8.02; SAS Institute Inc).,

resultat

av de 2886 analyserade deltagarna hittades normala ankel–arm indexvärden på 0,91 till 1,3 i 2299 (79,6%) deltagare, låga värden på ≤0,9 hittades i 383 (13,3%) deltagare, höga värden på >1,3 erhölls i 141 (4,9%) deltagare, och deltagare med icke kompressibla artärer representerade 2,2% av gruppen. Baslinjeegenskaperna skilde sig signifikant över de fyra ankelarmindexgrupperna (Tabell 1). Som förväntat var förhöjda kardiovaskulära riskfaktorer associerade med onormala ankelarmindexfynd., Intressant, de specifika riskfaktorerna tenderade att skilja sig efter typ av fotled-arm index abnormitet. Män hade en högre prevalens av höga ankel-arm indexvärden och icke kompressibla artärer jämfört med kvinnor. Vita deltagare var mer benägna att ha höga ankel–arm indexvärden, medan svarta deltagare hade signifikant lägre ankel–arm indexvärden och icke kompressibla artärer. Låg fysisk aktivitet och positiv historia av rökning var främst associerad med låga ankel–arm indexvärden., Prevalent kardiovaskulär sjukdom såväl som förhöjt systoliskt blodtryck var starkt associerat med alla ankelarmindexavvikelser.

vid utvärdering av den totala dödligheten över intervallet av ankel–arm indexvärden, en tydlig U-form relation ses med hög dödlighet förknippas med både låga och höga ankel-arm indexvärden (Figur 1). På den låga sidan av distributionen börjar dödligheten öka när ankel-arm indexvärdet minskar till 1,0 eller lägre., På den höga sidan av fördelningen börjar dödligheten stiga när ankel-arm indexvärden är ≥1.31.

vid utvärdering av Kaplan–Meier-uppskattningar av både total och kardiovaskulär mortalitet under en genomsnittlig 6,7-årsperiod hade deltagare med låga blodtrycksvärden eller icke-kompressibla artärer högre mortalitet än de med normala eller höga ankelarmindexvärden (Figur 2)., Vid utvärdering av dödliga Plus icke-dödliga händelser individuellt (Figur 3) ses mer av en differentialeffekt. För hjärt – kärlsjukdom och kongestivt hjärtsvikt hade patienter med icke–kompressibla artärer den högsta händelsefrekvensen, följt av de med lågt ankelarmindex. För stroke bär både ett lågt ankelarmindex och icke–kompressibla artärer lika hög risk.

När dessa föreningar styrs för potentiella förvirrande variabler kvarstår de (Tabell 2)., Försökspersoner med låga ankelarmindexvärden eller icke-kompressibla artärer hade signifikant högre händelsehastigheter än de med normalt ankelblodtryck, och detta var sant för var och en av de slutpunkter som utvärderades. Dessa föreningar förblev signifikanta efter kontroll för ålder, kön, ras, systoliskt blodtryck och plats. Tillägget av utbredd kardiovaskulär sjukdom eller diabetes och andra kardiovaskulära riskfaktorer relaterade till dödlighet minskade dessa föreningar något, men de förblev signifikanta för alla slutpunkter., Den enda slutpunkten för vilken högt ankel blodtryck förblev en oberoende prediktor för resultatet var dödlig eller icke-fatal kranskärlssjukdom. För denna slutpunkt hade försökspersoner med ankel–arm index abnormitet en högre risk för en händelse i jämförelse med de med ett normalt fotledstryck. Icke-kompressibla artärer bar den högsta risken (hazard ratio=1.7), följt av ett högt fotled–arm index (hazard ratio=1.5), och sedan ett lågt fotled–arm index (hazard ratio=1.4)., När analyserna upprepades med hjälp av det högsta snarare än lägsta fotled–arm-indexet förändrades resultaten inte väsentligt (data visas inte).

diskussion

dessa data visar tydligt att både låga ankel blodtryck och icke kompressibla ben artärer är förknippade med en förhöjd risk för dödlighet och kardiovaskulära händelser i jämförelse med normala ankel blodtryck. Deltagare med icke kompressibla artärer hade den högsta risken, särskilt med avseende på stroke, kongestivt hjärtsvikt och kardiovaskulär mortalitet., Vid utvärdering av kranskärlssjukdom händelser, hög fotled blodtryck också bära en signifikant förhöjd risk. Jämfört med normala ankel tryck, det finns en 41% högre risk i samband med låga ankel tryck, en 50% högre risk i samband med höga ankel tryck, och en 65% högre risk i samband med icke-kompressibla artärer. Dessutom visar dessa data att icke-komprimerbara artärer är förknippade med en förhöjd risk för stroke och kongestivt hjärtsvikt specifikt., Dessa föreningar förblev signifikanta även efter kontroll för ålder, kön, ras och andra kardiovaskulära riskfaktorer.

dessa data är de första som vi vet att visa den prognostiska betydelsen av högt fotledstryck och icke-kompressibla artärer på specifika kardiovaskulära händelser. Dessutom bekräftar dessa data de nyligen publicerade uppgifterna från Strong Heart Study11 och Cardiovascular Health Study.,12 för total mortalitet liknar våra data påfallande data i båda dessa studier, eftersom ökningar av risken är uppenbara med indexvärden för ankeln >1.411 och <1.1. I alla studier, på den låga sidan av fördelningen, verkar ökningen i risk börja med den” låga normala ” gruppen med värden på 1,01 till 1,09. Detta överensstämmer med data från den multietniska studien av ateroskleros, som fann att andra åtgärder av subklinisk ateroskleros var förhöjda bland individer med gränslinjens ankelarmindexvärden på 0,90 till 0,99.,14

ankelarmindexet är ett särskilt användbart test eftersom de 2 ändarna av ankelarmindexfördelningen förmedlar gratis information om vaskulaturen. Låg fotledstryck indikerar aterom eller ateroskleros, som har nått den punkt där blodflödet till nedre extremiteterna hindras. Höga fotledstryck ger emellertid en indikation på artärstyvhet eller arterioskleros hos kärlväggen. Dessa 2 vaskulära processer båda bär separat risk., Ateroskleros i nedre extremiteterna är sannolikt markör för lesioner i koronara och intrakraniella kärl. Arteriell förstyvning är emellertid en markör för vaskulär åldrande. De medföljande hemodynamiska konsekvenserna av arteriell förstyvning inkluderar ökningar i hjärtat efter belastning, minskad koronär fyllning och exponering av hjärnan och njurarna för skadliga tryck.15,16 specifikt har det föreslagits att förlusten av buffringskapacitet hos aortan kan leda till mikrovaskulär skada på hjärnan.,15 Detta förklarar sannolikt det särskilt starka sambandet mellan icke kompressibla artärer och resultaten av stroke och kongestivt hjärtsvikt. Således våra data tyder på att ankelblodtryck är en enkel åtgärd som kan upptäcka både ateroskleros (plack) och arterioskleros (arteriell förstyvning) komponenter av vaskulär skada.

vid utvärdering av kardiovaskulär mortalitet tyder våra data på att den förhöjda risken i den övre änden av ankelarmens indexfördelning primärt är begränsad till icke kompressibla artärer., Det kan vara anledningen till att hjärt-och kärlsjukdomar inte visade något signifikant samband mellan höga indexvärden för fotled och kardiovaskulär mortalitet i justerade modeller, medan den starka Hjärtstudien gjorde det. För kranskärlssjukdom händelser, våra data visar betydande föreningar för både höga ankel tryckvärden och icke-kompressibla artärer, medan det kardiovaskulära hjärt studiedata inte gör det.,

När man utvärderar deltagarnas baslinjeegenskaper över intervallet av höga ankelarmindexvärden är det intressant att notera att gruppen med höga ankelarmindexvärden faktiskt hade lägre blodtryck och lägre kolesterolvärden än deltagare med normalt ankeltryck, vilket verkar oförenligt med en högre riskgrupp. Det bör dock påpekas att bland äldre individer är högre kolesterol inte associerat med dödlighet eller kardiovaskulära sjukdomshändelser,17 möjligen eftersom kronisk inflammation minskar lipidnivåerna hos äldre individer.,När det gäller systoliskt blodtryck är det möjligt att denna grupp har lägre tryck på grund av antihypertensiv behandling, även om justeringen för detta inte helt stod för denna skillnad. Det är också möjligt att användningen av en brytpunkt på ≥1.3 för att definiera högt tryck har resulterat i ett antal felaktigt kategoriserade deltagare. Om en snittpunkt på 1,4 används för att definiera ett högt ankelarmindex, är skillnaden i systoliskt blodtryck mellan normal och hög grupp inte längre signifikant.,

tidigare analyser av ankelarmindexdata har uteslutit de med höga värden eftersom det inte är möjligt att antingen diagnostisera eller utesluta arteriell ocklusion. Om diagnos av ocklusiv sjukdom är målet att testa, bör individer med högt ankelarmindex hänvisas till ytterligare testning. Oavsett den verkliga ocklusionstakten löper dessa individer högre risk för dödlighet och kardiovaskulära händelser och bör hanteras på lämpligt sätt med aggressiv riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom., Dessa data är viktiga eftersom de ger kliniskt värde till ankel–arm indexvärden som tidigare har ignorerats som felaktiga.

våra data tyder på att ett enkelt fotled blodtryck kan vara oerhört användbart ur ett kliniskt perspektiv. Trots detta, i klinisk praxis, är ankel blodtryck underutnyttjad19 eftersom kliniker blir mer bekant med ankel-arm index som en säng test,20 behovet av lämplig tolkning och hantering av höga värden och icke-kompressibla extremvärden kommer att öka.,

slutsatser

Sammanfattningsvis har äldre vuxna en hög prevalens av både lågt och högt ankel blodtryck, och dessa fynd har en hög risk för kardiovaskulära händelser. Äldre individer med icke kompressibla benartärer har särskilt hög risk för stroke, kongestivt hjärtsvikt och kardiovaskulär mortalitet.

Fotnoter