US Pharm. 2011;37(2):44-50.
hypotenze je relativní termín, který se používá k popisu stavu, kdy krevní tlak jednotlivce (BP) je nižší než norma pro tohoto jedince. Vzhledem k tomu, že neexistuje standardní definice hypotenze, je obtížné získat přesné údaje o frekvenci a výskytu tohoto stavu.,1 u některých pacientů je hypotenze nebo nízký krevní tlak, jak se běžně označuje, normální a pacienti se systolickým tlakem mezi 90 a 100 mmHg mohou mít dokonce větší délku života než pacienti, kteří jsou obvykle normotenzní.2,3
Zatímco není tam žádný důvod k obavám v případech, kdy krevní tlak je pod 120/80 mm hg, u pacientů, kteří zkušenosti související nežádoucí účinky, jako jsou závratě, točení hlavy, nadměrná žízeň, musí být dále zkoumány (TABULKA 1).4 tyto příznaky jsou důsledkem hypoperfúze životně důležitých orgánů, což může vést k dlouhodobému poškození orgánů., V závažnějších případech mohou pacienti omdlet, což je stav známý jako synkopa.4 u některých pacientů může být hypotenze oslabující poruchou, která je omezuje na postel.5 Kromě toho mohou být náhlé poklesy krevního tlaku život ohrožující.6 nedávná studie provedená v Irsku dospěl k závěru, že postprandiální hypotenze (PPH) a ortostatická hypotenze (OH) patří mezi nejčastější srdeční poruchy, které způsobují pády a synkopa.7.
Mechanismy
Krevní tlak je regulován několika mechanismy, které jsou vzájemně propojeny., Podle hydraulické rovnice, arteriální krevní tlak je výsledkem průtoku krve, indikována srdeční výdej (CO) a plicní vaskulární rezistence (PVR): BP = CO × PVR.8
Tyto dva faktory poskytují moment-k-momentu kontrolu BP na třech hlavních anatomických lokalit: arteriol, postcapillary venul, a srdce. Ledvina nepřímo řídí BP udržováním objemu intravaskulární tekutiny.8 Baroreceptor reflexy zprostředkované autonomní nervy působí v kombinaci s humorální mechanismy pro kontrolu BP prostřednictvím těchto čtyř míst., Kromě toho vazoaktivní látky z vaskulárního endotelu, jako je oxid dusnatý a endotelin-1, také regulují BP změnou vaskulární rezistence.8
patofyziologie
hypotenze může být způsobena změnou CO nebo PVR. Tento článek popisuje dva typy hypotenze-postprandiální a ortostatické. Je důležité si uvědomit, že oba jsou spíše aditivní než synergické mechanismy.,9
postprandiální hypotenze
o pacientovi se říká, že má PPH, pokud během 120 minut po jídle dojde k poklesu systolického BP o nejméně 20 mmHg nebo více v poloze vleže/vsedě.10 zatímco PPH se liší od OH, oba mohou existovat u stejného pacienta.10 PPH je běžné u starších osob, stejně jako u pacientů s Parkinsonovou chorobou nebo poruchou autonomního systému.,9 To je si myslel, že PPH může dojít prostřednictvím jednoho nebo více z následujících mechanismů: uvolňuje vazodilatační peptidy v gastrointestinálním (GI) traktu, poškození baroreceptor reflex, periferní vazokonstrikci, nedostatečnému CO postprandially, nebo zvýšená postprandiální splanchnické krev.11 zdá se, že velikost, obsah, načasování a teplota jídla ovlivňují PPH (tabulka 2).9,12 lékárníci mohou poradit pacientům, aby se pokusili zůstat v poloze na zádech po jídle. Konkrétně to může pomoci těm, kteří mají OH I PPH.,12 zejména u starších osob je při prevenci PPH nezbytná adekvátní hydratace.12 účinné možnosti léčby jsou v současné době vzácné a relativně omezené.13 až do nedávné doby byly použity léky, jako je kofein a oktreotid; akarbóza je pouze testována.
Kofein: je nejednoznačné a protichůdné důkazy k prokázání užívání kofeinu pro správu CHKO.9,10,12 zatímco se předpokládá, že kofein antagonizuje účinky vazodilatátorů, jeho mechanismus není plně pochopen.,9,14 pokud se však podává před jídlem, může u některých pacientů snížit postprandiální pokles BP. Účinné dávky se pohybují od 60 do 200 mg (asi jeden až dva šálky kávy). Vzhledem k tomu, že čaj a káva jsou snadno dostupné a relativně levné, kofein stojí za to vyzkoušet u pacientů, kteří jsou postiženi PPH. Kofein je spojen s vedlejšími účinky, jako je průjem, třes, poruchy spánku a tachykardie.
oktreotid: oktreotid stanovil jeho použití u starších pacientů s hypertenzí s PPH a u pacientů s autonomním selháním., Jeho účinek je myšlenka být zprostředkovány přímé zvýšení splanchnické průtok krve a předloktí-vaskulární rezistence, stejně jako ucpání střevní a pankreatické hormony.9,12,14 oktreotid je však relativně drahý a podává se jako jediná premeální dávka 25 až 50 mcg subkutánní injekcí. Pacient může pociťovat bolest v místě injekce, stejně jako průjem, nevolnost a alopecii.12
akarbóza: bylo prokázáno, že akarbóza snižuje PPH u pacientů s autonomním selháním.,14 částečně se předpokládá, že snížením rozpadu komplexních sacharidů akarbóza inhibuje účinek alfa-glukosidázy. To má za následek sníženou sekreci inzulínu, která má vazodilatační účinek, stejně jako další GI hormony. Toto zjištění může vysvětlit, proč sacharidová část jídla má největší hypotenzní účinek.14 normální dávka je 100 mg akarbózy užívané 20 minut před jídlem třikrát denně. Mezi běžné nežádoucí účinky patří bolest břicha, průjem a plynatost.,
řada léků, včetně midodrinové, dihydroergotamin, indomethacin, difenhydramin, cimetidin, fludrocortisone, a vasopresinu, dali variabilní výsledky v různých studiích pro správu CHKO.12,
Ortostatická Hypotenze
společný konsensus Americké Autonomní Společnosti a Americké Akademie Neurologie definuje – jako „snížení systolického krevního tlaku nejméně o 20 mm hg nebo diastolického krevního tlaku nejméně o 10 mmHg během 3 minut stát.,“15 účinná léčba OH je nezbytná, protože je prediktorem vaskulárních úmrtí, zejména u starších osob a u pacientů s diabetem.16 prevalence u starší populace se pohybuje mezi 5% a 30% a liší se v závislosti na tom, zda pacient zažívá snížení systolického nebo diastolického krevního tlaku.16,17 – mohou být způsobeny jak neurogenní a nonneurogenic faktory, které spadají do jedné ze čtyř kategorií: léky, autonomní poruchy, hypovolémie, a různé poruchy (TABULKA 3).,5
Léčba je zaměřená na zlepšení posturální příznaky a odstranění základní příčiny.18-20 pacientům může být doporučeno zvýšit příjem soli a tekutin jako první krok k řízení.18 Existuje řada dalších nefarmakologické opatření, která mohou být použita k překonání OH, včetně komprese venózní kapacitní postele a fyzické countermaneuvers před farmakologické terapie je zahájena.21 některé příklady protimluv, které by měly být prováděny po dobu přibližně 30 sekund najednou, jsou uvedeny v tabulce 4.,
nějaký lék, který pacient užívá, může být zodpovědný za symptomy pacienta, a tuto možnost je třeba vyloučit před zahájením léčby může být spuštěn.18 v některých případech může být hypotenze výsledkem kombinace dvou léků. Pokud přínosy přerušení příspěvkových léků nepřevažují rizika, je třeba hledat jiné metody řízení hypotenze., Na druhé straně je důležité vyhnout se hypertenzi na zádech, společné obrácené straně k farmakologické terapii a městnavému srdečnímu selhání, zejména u pacientů s diabetem nebo ischemickou chorobou srdeční.5,22
farmakoterapie
farmakoterapie může mít příznivý účinek na OH, pokud je použita správně. Je důležité si uvědomit, že v současné době jsou všechny níže uvedené léky, s výjimkou midodrinu, používány mimo označení pro řízení OH.,22
Fludrocortison: Fludrocortison je mineralokortikoid, který zvyšuje objem extravaskulární tělesné tekutiny a zlepšuje alfa-adrenergní citlivost.5,18,22 normální dávka je 0,1 až 0,2 mg/den, ale může být zvýšena na 0,4 až 0,6 mg/den.22 vzhledem k tomu, že může způsobit přetížení objemu, hypokalémii a/nebo hypomagnesemii, měl by být fludrocortison podáván v minimálně účinných dávkách.18 při vyšších dávkách mohou pacienti vyžadovat doplnění draslíku.23 bohužel je léčba omezena následnou hypertenzí na zádech.,22 pacientů se může také stěžovat na bolesti hlavy, otoky a přírůstek hmotnosti.18
Midodrinové: Midodrinové je neaktivní proléčivo, které je převeden na selektivní alfa1-adrenergních receptorů desglymidodrine hydrolýzou po perorálním podání.5 Desglymidodrin je 15krát účinnější než midodrin.23 působí jako vazokonstriktor, který je užitečný při léčbě neurogenního OH.20,24 Protože to je vasopresorická, midodrinové není užitečné u pacientů, jejichž NO je vzhledem k nízkému objemu tekutin.,20 bylo prokázáno, že zvyšuje stálou systolickou BP, snižuje ortostatickou lehkost a zvyšuje dobu stání a chůze.20
doporučená počáteční dávka pro midodrinové je 2,5 mg perorálně podáván dvakrát až třikrát denně a postupně zvýšit až na 10 mg třikrát denně u pacientů, kteří reagovali na úvodní léčbu.24 lék má nástup účinku 0,5 až 1 hodinu a jeho účinek může trvat až 4 hodiny.22 pro optimální terapii by měly být dávky rozloženy na základě případů, kdy pacient trpí nejzávažnějšími příznaky.,24 Midodrinové způsobuje vleže hypertenze až u 25% pacientů, nežádoucí účinek, který může snížit tím, že dávka nejméně 4 hodiny před spaním a nakláněním lůžko pacienta.24 Lékárníci a další zdravotničtí pracovníci by měli pacienty poučit, aby jejich BP pravidelně kontrolovat sledování pro jakékoli nadměrné zvyšuje v poloze na zádech BP.24 pacientů se může také stěžovat na dilataci pupilů, piloerekci („husí hrboly“), parestézie, pruritus a brnění na pokožce hlavy.,18,22 Midodrinové je kontraindikován u pacientů s onemocněním ledvin, retence moči, srdeční onemocnění, feochromocytom, nebo tyreotoxikóza.24
pyridostigmin: pyridostigmin způsobuje poměrně malé, ale znatelné zlepšení OH bez produkce hypertenze na zádech.22 použití pyridostigmine je založen na skutečnosti, že tím, že inhibuje působení acetylcholinesterázy, zlepšuje gangliových neurotransmise v sympatické baroreflexu dráhy.20,22 u některých pacientů autonomní selhání ovlivňuje neurotransmiter acetylcholin., Snížením degradace acetylcholinu acetylcholinesterázou vede pyridostigmin ke zlepšení stálého BP, zejména diastolické složky.25
pyridostigmin je užitečný u pacientů s mírným OH v dávkách 30 až 60 mg podávaných dvakrát až třikrát denně.22 může být kombinován s 5 mg midodrinu u pacientů trpících závažnějším OH, ale použití těchto léků v kombinaci ještě není dále zkoumáno.,22 Pacientů užívajících pyridostigmine běžně zkušenosti cholinergní vedlejší účinky, jako jsou břišní křeče, průjem, nevolnost a zvracení, časté močení, mióza, rozmazané vidění, a hypersalivace.22,26 závažnější nežádoucí účinky zahrnují atrioventrikulární blok, arytmie, hypotenze, těžkou synkopu, hypertenzi, srdeční zástavu, bronchospasmus, plicní edém, paralýzu, anafylaxi a záchvaty.26
pyridostigmin je kontraindikován u každého pacienta s obstrukcí GI nebo peritonitidou., Měl by být používán s opatrností u pacientů s astmatem, kardiovaskulárními poruchami, epilepsií, hypertyreózou, parkinsonismem, poškozením ledvin nebo peptickým vředem.26
Epoetin alfa: toto činidlo působí nápravou anémie, která je často spojena s autonomními poruchami. Vytváří zvýšenou stálou BP a ortostatickou toleranci u pacientů s OH.23 obvyklá dávka je 25 až 75 U/kg třikrát týdně podávaná subkutánně nebo intravenózně.23 pacientům je často předepsáno doplňkové železo ke zvýšení hematokritu.,23 lékárníci jsou ideálně umístěny diskutovat o všechny příznaky GI pacienti mohou trpět při užívání doplňků železa. Erytropoetin je také spojen s hypertenzí na zádech, stejně jako se zvýšenou chutí k jídlu, což je běžný vedlejší účinek spolu se zvýšeným pocitem pohody.18
Potenciální lékové Terapie
Droxidopa (l-threo-3,4-dihydroxyphenylserine nebo l-DOPS) je prekurzor aminokyselin, který je převeden do noradrenalinu v těle., Pacienti, kteří trpí poruchami autonomního selhání, jako je Parkinsonova choroba, která je často spojena s OH, chybí neurotransmiter norepinefrin. Základem pro použití tohoto léku u těchto pacientů je doplnění tohoto neurotransmiteru s cílem zvládnout OH. Droxidopa se obvykle podává v dávkách 300 až 600 mg denně jako rozdělená dávka pro léčbu OH.26 zatímco tento agent byl používán v Japonsku po mnoho let, dosud nebyl schválen FDA pro použití ve Spojených státech.,
Další léky v rámci šetření pro použití v OH patří yohimbin, dihydroergotamin, inhibitory cyklooxygenázy, domperidon a metoklopramid.23,27
role lékárníka
lékárníci hrají širokou a pestrou roli při podpoře pacientů s OH. To se pohybuje od sledování pacientů BP pravidelně na poradenství jim na životní styl a léky. Lékárníci by navíc měli pacienty povzbudit, aby je aktualizovali na jakékoli léky, které užívají, které mohou interferovat s BP.
Napsat komentář