US Pharm. 2011;37(2):44-50.
niedociśnienie jest względnym terminem, który jest używany do opisania stanu, w którym osoba ciśnienie krwi (BP) jest niższa niż norma dla tej osoby. Ponieważ nie ma standardowej definicji niedociśnienia, trudno jest uzyskać dokładne dane dotyczące częstości i częstości występowania tego schorzenia.,1 w rzeczywistości, u niektórych pacjentów, niedociśnienie lub niskie ciśnienie krwi, jak to jest powszechnie określane, jest normalne, a pacjenci z ciśnieniem skurczowym między 90 i 100 mmHg może nawet mieć większą długość życia niż pacjenci, którzy są zazwyczaj normotensive.2,3
chociaż nie ma powodów do obaw w przypadkach, gdy ciśnienie tętnicze jest poniżej 120/80 mmHg, pacjenci, u których wystąpią związane z tym działania niepożądane, takie jak zawroty głowy, uczucie pustki w głowie i nadmierne pragnienie, muszą zostać poddani dalszemu badaniu (tabela 1).4 objawy te są wynikiem hipoperfuzji ważnych narządów, co może prowadzić do uszkodzenia narządów w dłuższej perspektywie., W bardziej poważnych przypadkach pacjenci mogą zemdleć, stan znany jako omdlenie.4 u niektórych pacjentów niedociśnienie może być zaburzeniem wyniszczającym, ograniczając ich do łóżka.5 ponadto nagły spadek ciśnienia krwi może zagrażać życiu.W ostatnim badaniu przeprowadzonym w Irlandii stwierdzono, że niedociśnienie poposiłkowe (PPH) i niedociśnienie ortostatyczne (OH) należą do najczęstszych zaburzeń serca, które powodują upadki i omdlenia.7
mechanizmy
ciśnienie krwi jest regulowane przez wiele mechanizmów, które są ze sobą połączone., Zgodnie z równaniem hydraulicznym tętnicze ciśnienie tętnicze jest iloczynem przepływu krwi, wskazanym przez pojemność sercową (CO) i płucny opór naczyniowy (PVR): BP = co × PVR.8
te dwa czynniki zapewniają natychmiastową kontrolę BP w trzech głównych miejscach anatomicznych: tętnicach, żyłach postkapilarnych i sercu. Nerka pośrednio kontroluje ciśnienie krwi, utrzymując objętość płynu wewnątrznaczyniowego.8 odruchy Baroreceptorowe, za pośrednictwem nerwów autonomicznych, działają w połączeniu z mechanizmami humoralnymi, aby kontrolować ciśnienie tętnicze krwi za pośrednictwem tych czterech miejsc., Ponadto substancje wazoaktywne ze śródbłonka naczyniowego, takie jak tlenek azotu i endotelina-1, również regulują ciśnienie tętnicze poprzez zmianę oporu naczyniowego.8
Patofizjologia
niedociśnienie może być spowodowane zmianą CO lub PVR. W artykule omówiono dwa rodzaje niedociśnienia-poposiłkowe i ortostatyczne. Ważne jest, aby pamiętać, że oba te mechanizmy są addytywne, a nie synergiczne.,9
niedociśnienie poposiłkowe
u pacjenta występuje PPH, jeśli wystąpi spadek ciśnienia skurczowego o co najmniej 20 mmHg lub więcej w pozycji leżącej/siedzącej w ciągu 120 minut po posiłku.10 chociaż PPH różni się od OH, oba mogą występować u tego samego pacjenta.10 PPH jest powszechne u osób w podeszłym wieku, a także u osób z chorobą Parkinsona lub zaburzeniem układu autonomicznego.,Uważa się, że PPH może wystąpić poprzez jeden lub więcej z następujących mechanizmów: uwalnianie peptydów rozszerzających naczynia w przewodzie pokarmowym (GI), upośledzenie odruchu baroreceptorowego, zwężenie naczyń obwodowych, nieodpowiednie współżycie poposiłkowe lub zwiększenie poposiłkowej krwi splanchnicowej.11 rozmiar, Zawartość, czas i temperatura posiłku wydają się mieć wpływ na PPH (tabela 2).9,122 W szczególności może to pomóc tym, którzy mają zarówno OH, jak i PPH.,Szczególnie u osób w podeszłym wieku odpowiednie nawodnienie jest niezbędne w zapobieganiu PPH.12 możliwości skutecznego leczenia są obecnie ograniczone i stosunkowo ograniczone.13 do niedawna stosowano leki takie jak kofeina i oktreotyd; akarboza jest dopiero testowana.
kofeina: istnieją niejednoznaczne i sprzeczne dowody na ustalenie wykorzystania kofeiny do zarządzania PPH.9,10,12 chociaż uważa się, że kofeina antagonizuje działanie leków rozszerzających naczynia krwionośne, jej mechanizm nie jest w pełni poznany.,9,14 jednakże, jeśli jest podawany przed posiłkiem, może zmniejszyć poposiłkowy spadek ciśnienia krwi u niektórych pacjentów. Skuteczne dawki wahają się od 60 do 200 mg (około jednej do dwóch filiżanek kawy). Ponieważ herbata i kawa są łatwo dostępne i stosunkowo tanie, kofeina jest warta wypróbowania u pacjentów dotkniętych PPH. Kofeina jest związana z działaniami niepożądanymi, takimi jak biegunka, drżenia, zaburzenia snu i tachykardia.
oktreotyd: oktreotyd stosuje się u pacjentów w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym i z PPH oraz u osób z niewydolnością autonomiczną., Uważa się, że jego działanie polega na bezpośrednim wzroście splanchnic przepływu krwi i oporu naczyniowego przedramienia, a także zablokowaniu hormonów jelitowych i trzustkowych.9,12,14 oktreotyd jest jednak stosunkowo drogi i jest podawany jako pojedyncza dawka przedmałżeńska od 25 do 50 mcg we wstrzyknięciu podskórnym. Pacjent może odczuwać ból w miejscu wstrzyknięcia, a także biegunkę, nudności i łysienie.12
akarboza: wykazano, że akarboza zmniejsza PPH u pacjentów z niewydolnością układu autonomicznego.,Uważa się częściowo, że poprzez zmniejszenie rozpadu węglowodanów złożonych akarboza hamuje działanie alfa-glukozydazy. Powoduje to zmniejszenie wydzielania insuliny, która ma działanie rozszerzające naczynia krwionośne, a także innych hormonów przewodu pokarmowego. To stwierdzenie może wyjaśniać, dlaczego porcja węglowodanów posiłku wywiera największy efekt hipotensyjny.Normalna dawka to 100 mg akarbozy przyjmowanej 20 minut przed posiłkiem trzy razy dziennie. Częste działania niepożądane obejmują ból brzucha, biegunka i wzdęcia.,
wiele leków, w tym midodryna, dihydroergotamina, indometacyna, difenhydramina, cymetydyna, fludrokortyzon i wazopresyna, dały zmienne wyniki w różnych badaniach dotyczących zarządzania PPH.12
niedociśnienie ortostatyczne
wspólny konsensus Amerykańskiego Towarzystwa autonomicznego i Amerykańskiej Akademii Neurologii definiuje OH jako „obniżenie skurczowego ciśnienia krwi o co najmniej 20 mmHg lub rozkurczowego ciśnienia krwi o co najmniej 10 mmHg W ciągu 3 minut od pozycji stojącej.,”15 skuteczne zarządzanie OH ma zasadnicze znaczenie, ponieważ jest predyktorem zgonów naczyniowych, szczególnie u osób w podeszłym wieku i u pacjentów z cukrzycą.Częstość występowania u osób w podeszłym wieku waha się od 5% do 30% i różni się w zależności od tego, czy u pacjenta występuje obniżenie ciśnienia skurczowego czy rozkurczowego.16,17 OH może być spowodowane zarówno czynnikami neurogennymi, jak i nieniurogennymi, które należą do jednej z czterech kategorii: leki, zaburzenia autonomiczne, hipowolemia i różne zaburzenia (tabela 3).,5
leczenie ma na celu poprawę objawów postawy i usunięcie podstawowej przyczyny.18-20 pacjentów można zalecić, aby zwiększyć spożycie soli i płynów jako pierwszy krok do postępowania.Istnieje szereg innych środków niefarmakologicznych, które można zastosować w celu przezwyciężenia OH, w tym ucisk łoża pojemności żylnej i fizyczne przeciwdziałanie przed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego.W tabeli 4 wymieniono kilka przykładów kontrmanifestacji, które powinny być wykonywane przez około 30 sekund na raz.,
każdy lek przyjmowany przez pacjenta może być odpowiedzialny za objawy pacjenta, a tę możliwość należy wykluczyć przed rozpoczęciem leczenia.W niektórych przypadkach niedociśnienie może być wynikiem połączenia dwóch leków. Jeśli korzyści z odstawienia leków składkowych nie przeważają nad ryzykiem, następnie inne metody zarządzania niedociśnienie trzeba szukać., Z drugiej strony ważne jest, aby uniknąć nadciśnienia w pozycji leżącej, częstej strony leczenia farmakologicznego i zastoinowej niewydolności serca, szczególnie u pacjentów z cukrzycą lub chorobą niedokrwienną serca.5,22
farmakoterapia
farmakoterapia może mieć korzystny wpływ na OH, jeśli jest prawidłowo stosowana. Ważne jest, aby pamiętać, że obecnie wszystkie leki wymienione poniżej, z wyjątkiem midodryny, są używane poza etykietą do zarządzania OH.,Fludrokortyzon: Fludrokortyzon jest mineralokortykoidem, który zwiększa objętość płynu pozanaczyniowego i poprawia wrażliwość Alfa-adrenergiczną.Normalna dawka wynosi 0,1 do 0,2 mg / dobę, ale można ją zwiększyć do 0,4 do 0,6 mg / dobę.Ponieważ może powodować przeciążenie objętości krwi, a także hipokaliemię i (lub) hipomagnezemię, fludrokortyzon należy podawać w minimalnie skutecznych dawkach.W przypadku większych dawek pacjenci mogą wymagać suplementacji potasu.23 niestety, leczenie jest ograniczone przez wynikające z tego nadciśnienie w pozycji leżącej.,Pacjenci mogą również skarżyć się na bóle głowy, obrzęki i przyrost masy ciała.Midodryna: Midodryna jest nieaktywnym prolekiem, który w wyniku hydrolizy po podaniu doustnym przekształca się w selektywny agonista alfa1-adrenoceptora desglymidodrynę.5 Desglymidodryna jest 15 razy silniejsza niż midodryna.Działa jako środek zwężający naczynia krwionośne, który jest przydatny w leczeniu neurogennego OH.20,24 ponieważ jest to środek wazopresyjny, midodryna nie jest przydatna u pacjentów, u których OH jest spowodowany małą objętością płynu.,Wykazano, że zwiększa skurczowe ciśnienie tętnicze w pozycji stojącej, zmniejsza zawroty głowy ortostatyczne oraz wydłuża czas stania i chodzenia.20
zalecana dawka początkowa midodryny wynosi 2, 5 mg podawana doustnie dwa do trzech razy na dobę i stopniowo zwiększana do 10 mg trzy razy na dobę tylko u pacjentów, u których wystąpiła odpowiedź na Leczenie początkowe.Lek ma początek działania od 0,5 do 1 godziny, a jego działanie może trwać do 4 godzin.W celu uzyskania optymalnego leczenia, dawki należy rozłożyć na podstawie tego, kiedy u pacjenta wystąpią najcięższe objawy.,Midodryna powoduje nadciśnienie w pozycji leżącej u do 25% pacjentów, efekt uboczny, który można zmniejszyć, przyjmując dawkę co najmniej 4 godziny przed odejściem na emeryturę i przechylając łóżko pacjenta.Farmaceuci i inni pracownicy służby zdrowia powinni zalecić pacjentom regularne sprawdzanie ciśnienia krwi w celu monitorowania nadmiernego wzrostu ciśnienia w pozycji leżącej.24 pacjenci mogą również narzekać na rozszerzenie źrenic, piloerection („gęsia skórka”), parestezje, świąd i mrowienie skóry głowy.,Midodryna jest przeciwwskazana u pacjentów z chorobami nerek, zatrzymaniem moczu, chorobami serca, guzem chromochłonnym lub nadczynnością tarczycy.
Pirydostygmina: Pirydostygmina powoduje dość niewielką, ale zauważalną poprawę w OH, nie powodując nadciśnienia w pozycji leżącej.Stosowanie pirydostygminy opiera się na tym, że hamując działanie acetylocholinoesterazy, poprawia neurotransmisję ganglioniczną w współczulnym szlaku barorefleksu.20,22 u niektórych pacjentów niewydolność autonomiczna wpływa na neuroprzekaźnik acetylocholiny., Zmniejszając degradację acetylocholiny przez acetylocholinoesterazę, pirydostygmina powoduje poprawę stałego BP, zwłaszcza składnika rozkurczowego.Pirydostygmina jest przydatna u pacjentów z łagodnym OH w dawkach od 30 do 60 mg podawanych dwa do trzech razy na dobę.U pacjentów z cięższym OH lek może być podawany w skojarzeniu z 5 mg midodryny, ale stosowanie tych leków w skojarzeniu nie jest jeszcze przedmiotem dalszych badań.,U pacjentów przyjmujących pirydostygminę często występują cholinergiczne działania niepożądane, takie jak skurcze brzucha, biegunka, nudności i wymioty, częstość oddawania moczu, zwężenie źrenic, niewyraźne widzenie i nadmierne ślinienie się.Do poważniejszych działań niepożądanych należą blok przedsionkowo-komorowy, zaburzenia rytmu serca, niedociśnienie tętnicze, ciężkie omdlenia, nadciśnienie tętnicze, zatrzymanie akcji serca, skurcz oskrzeli, obrzęk płuc, paraliż, anafilaksja i drgawki.Pirydostygmina jest przeciwwskazana u pacjentów z niedrożnością przewodu pokarmowego lub zapaleniem otrzewnej., Należy zachować ostrożność stosując go u pacjentów z astmą, zaburzeniami układu krążenia, padaczką, nadczynnością tarczycy, parkinsonizmem, zaburzeniami czynności nerek lub chorobą wrzodową.Epoetyna alfa: Lek ten działa poprzez prostowanie niedokrwistości, która często wiąże się z zaburzeniami układu autonomicznego. Powoduje zwiększenie BP w pozycji stojącej i tolerancji ortostatycznej u pacjentów z OH.Zazwyczaj stosowana dawka wynosi 25 do 75 J./kg mc. trzy razy w tygodniu, podawana podskórnie lub dożylnie.Często pacjentom przepisuje się suplementację żelaza w celu zwiększenia hematokrytu.,23 farmaceuci są idealnie usytuowani, aby omówić wszelkie objawy żołądkowo-jelitowe, które pacjenci mogą cierpieć podczas przyjmowania suplementów żelaza. Erytropoetyna jest również związana z nadciśnieniem w pozycji leżącej, a także zwiększonym apetytem, który jest częstym działaniem niepożądanym, wraz ze zwiększonym poczuciem dobrego samopoczucia.18
prospektywna terapia farmakologiczna
Droxidopa (l-Treo-3,4-dihydroksyfenyloseryna lub L-DOPS) jest aminokwasem prekursorowym, który jest konwertowany do noradrenaliny w organizmie., Pacjenci, którzy cierpią z powodu zaburzeń niewydolności autonomicznej, takich jak choroba Parkinsona, które są często związane z OH, brakuje neuroprzekaźnika noradrenaliny. Podstawą stosowania tego leku u takich pacjentów jest uzupełnienie tego neuroprzekaźnika w celu zarządzania OH. Droxidopa jest zwykle podawana w dawkach od 300 do 600 mg na dobę w dawce podzielonej w leczeniu OH.26 chociaż środek ten był używany w Japonii od wielu lat, nie został jeszcze zatwierdzony przez FDA do użytku w Stanach Zjednoczonych.,
inne leki badane do stosowania w OH to johimbina, dihydroergotamina, inhibitory cyklooksygenazy, domperydon i metoklopramid.23,27
rola farmaceuty
farmaceuci odgrywają szeroką i zróżnicowaną rolę we wspieraniu pacjentów z OH. To waha się od monitorowania pacjentów' BP regularnie do poradnictwa im na temat stylu życia i leków. Dodatkowo, farmaceuci powinni zachęcać pacjentów do aktualizowania ich na wszelkie leki, które przyjmują, które mogą zakłócać BP.
Dodaj komentarz