Hypotension Postprandiale et Orthostatique

NOUS Pharm. 2011;37(2):44-50.

L’Hypotension est un terme relatif utilisé pour décrire une condition dans laquelle la pression artérielle (ta) d’un individu est inférieure à la norme pour cet individu. Puisqu’il n’y a pas de définition standard de l’hypotension, il est difficile d’obtenir des données précises sur la fréquence et l’incidence de cette condition.,1 en fait, chez certains patients, l’hypotension, ou hypotension artérielle comme on l’appelle communément, est normale, et les patients dont la pression systolique est comprise entre 90 et 100 mmHg peuvent même avoir une espérance de vie plus grande que les patients qui sont généralement normotensifs.2,3

bien qu’il ne soit pas nécessaire de s’inquiéter dans les cas où la pression artérielle est inférieure à 120/80 mmHg, les patients présentant des effets secondaires associés tels que des étourdissements, des étourdissements et une soif excessive doivent faire l’objet d’une enquête plus approfondie (tableau 1).4 ces symptômes sont le résultat d’une hypoperfusion des organes vitaux, ce qui peut entraîner des dommages aux organes à long terme., Dans les cas plus graves, les patients peuvent s’évanouir, une condition connue sous le nom de syncope.4 chez certains patients, l’hypotension peut être un trouble débilitant, les confinant au lit.5 en outre, les chutes soudaines de la pression artérielle peuvent mettre la vie en danger.6 une étude récente menée en Irlande a conclu que l’hypotension postprandiale (HPP) et l’hypotension orthostatique (OH) sont parmi les troubles cardiaques les plus courants qui provoquent des chutes et des syncopes.7

des Mécanismes

la pression Artérielle est régie par un certain nombre de mécanismes qui sont interconnectés., Selon l’équation hydraulique, la pression artérielle artérielle est un produit du flux sanguin, indiqué par le débit cardiaque (CO) et la résistance vasculaire pulmonaire (PVR): BP = CO × PVR.8

Ces deux facteurs permettent de contrôler moment par moment la TA sur trois sites anatomiques principaux: les artérioles, les veinules postcapillaires et le cœur. Le rein contrôle indirectement la TA en maintenant le volume de liquide intravasculaire.8 réflexes barorécepteurs médiés par les nerfs autonomes agissent en combinaison avec des mécanismes humoraux pour contrôler la BP à travers ces quatre sites., En outre, les substances vasoactives de l’endothélium vasculaire, telles que l’oxyde nitrique et l’endothéline-1, régulent également la pression artérielle en modifiant la résistance vasculaire.8

physiopathologie

L’Hypotension peut être causée par une modification du CO ou de la PVR. Cet article traite de deux types d’hypotension—postprandiale et orthostatique. Il est important de noter que ces deux mécanismes sont additifs plutôt que synergiques.,9

Hypotension postprandiale

un patient est déclaré atteint d’HPP s’il subit une chute de la TA systolique d’au moins 20 mmHg ou plus en position couchée / assise dans les 120 minutes suivant un repas.10 bien que L’HPP soit distincte de L’OH, les deux peuvent exister chez le même patient.10 PPH est fréquent chez les personnes âgées ainsi que chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson ou d’un trouble du système autonome.,9 on pense que L’HPP peut se produire par un ou plusieurs des mécanismes suivants: libération de peptides vasodilatateurs dans le tractus gastro-intestinal (GI), altération du réflexe barorécepteur, vasoconstriction périphérique, insuffisance postprandiale de CO ou augmentation du sang splanchnique postprandial.11 la taille, le contenu, le moment et la température du repas semblent tous influer sur L’HPP (tableau 2).9,12 les pharmaciens peuvent conseiller aux patients d’essayer de rester en décubitus dorsal après un repas. Plus précisément, cela peut aider ceux qui ont à la fois OH et PPH.,12 En particulier chez les personnes âgées, une hydratation adéquate est essentielle pour prévenir l’HPP.12 Les options de traitement efficaces sont actuellement rares et relativement limitées.13 Jusqu’à récemment, des médicaments tels que la caféine et l’octréotide ont été utilisés; l’acarbose vient tout juste d’être testé.

Caféine: Il n’y a pas de preuves concluantes et contradictoires pour établir l’utilisation de la caféine pour la gestion de l’HPP.9,10,12 Bien que l’on pense que la caféine antagonise les effets des vasodilatateurs, son mécanisme n’est pas entièrement compris.,9,14 cependant, s’il est administré avant un repas, il peut réduire la chute postprandiale de la TA chez certains patients. Les doses efficaces vont de 60 à 200 mg (environ une à deux tasses de café). Étant donné que le thé et le café sont facilement disponibles et relativement bon marché, la caféine vaut la peine d’être essayée chez les patients atteints d’HPP. La caféine est associée à des effets secondaires tels que diarrhée, tremblements, troubles du sommeil et tachycardie.

Octreotide: Octreotide a établi son utilisation dans les patients hypertendus âgés avec PPH et dans ceux avec l’échec autonome., On pense que son effet est médié par une augmentation directe du flux sanguin splanchnique et de la résistance vasculaire de l’avant-bras ainsi que par le blocage des hormones intestinales et pancréatiques.9,12,14 Octreotide, cependant, est relativement cher et est administré comme une dose préméale unique de 25 à 50 mcg par injection sous-cutanée. Le patient peut ressentir de la douleur au site d’injection ainsi que de la diarrhée, des nausées et de l’alopécie.12

Acarbose: il a été démontré que L’Acarbose réduisait L’HPP chez les patients présentant une insuffisance autonome.,14 on pense en partie qu’en diminuant la dégradation des glucides complexes, l’acarbose inhibe l’action de l’alpha-glucosidase. Il en résulte une diminution de la sécrétion d’insuline, qui a un effet vasodilatateur, ainsi que d’autres hormones gastro-intestinales. Cette découverte peut expliquer pourquoi la portion glucidique d’un repas exerce le plus grand effet hypotenseur.14 la dose normale est de 100 mg d’acarbose pris 20 minutes avant les repas trois fois par jour. Les effets secondaires courants comprennent les douleurs abdominales, la diarrhée et les flatulences.,

un certain nombre de médicaments, y compris la midodrine, la dihydroergotamine, l’indométhacine, la diphenhydramine, la cimétidine, la fludrocortisone et la vasopressine, ont tous donné des résultats variables dans différentes études pour la prise en charge de L’HPP.12

Hypotension orthostatique

le consensus conjoint de L’American Autonomic Society et de L’American Academy of Neurology définit L’OH comme une « réduction de la pression artérielle systolique d’au moins 20 mmHg ou de la pression artérielle diastolique d’au moins 10 mmHg dans les 3 minutes suivant la position debout.,”15 la prise en charge efficace de L’OH est essentielle car elle est un prédicteur des décès vasculaires, en particulier chez les personnes âgées et chez les patients diabétiques.16 la prévalence dans la population âgée varie entre 5% et 30% et diffère selon que le patient connaît une réduction de la pression artérielle systolique ou diastolique.16,17 OH peut être causée par des facteurs neurogènes et non neurogènes qui entrent dans l’une des quatre catégories suivantes: médicaments, troubles autonomes, hypovolémie et troubles divers (tableau 3).,5

Le traitement vise à améliorer les symptômes posturaux et à éliminer la cause sous-jacente.18-20 Patients peuvent être invités à augmenter leur consommation de sel et de liquide comme première étape de la prise en charge.18 Il existe un certain nombre d’autres mesures non pharmacologiques qui peuvent être utilisées pour surmonter L’OH, y compris la compression du lit de capacité veineuse et les contremaîtres physiques avant que le traitement pharmacologique ne soit initié.21 quelques exemples de contremaîtres qui doivent être exécutés pendant environ 30 secondes à la fois sont énumérés dans le tableau 4.,

Tout médicament que le patient prend peut être responsable de symptômes du patient, et cette possibilité doit être exclue avant le traitement peut être commencé.18 dans certains cas, l’hypotension peut être le résultat de la combinaison de deux médicaments. Si les avantages de l’arrêt des médicaments contributifs ne l’emportent pas sur les risques, alors d’autres méthodes pour gérer l’hypotension doivent être recherchées., D’autre part, il est important d’éviter l’hypertension en décubitus dorsal, un revers commun au traitement pharmacologique, et l’insuffisance cardiaque congestive, en particulier chez les patients atteints de diabète ou de cardiopathie ischémique.5,22

traitement médicamenteux

le traitement médicamenteux peut avoir un effet bénéfique sur L’OH s’il est utilisé correctement. Il est important de noter qu’actuellement, tous les médicaments énumérés ci-dessous, à l’exception de la midodrine, sont utilisés hors étiquette pour la gestion de L’OH.,22

Fludrocortisone: la Fludrocortisone est un minéralocorticoïde qui augmente le volume de liquide corporel extravasculaire et améliore la sensibilité alpha-adrénergique.5,18,22 la dose normale est de 0,1 à 0,2 mg/jour, mais peut être augmentée à 0,4 à 0,6 mg / jour.22 Comme il peut provoquer une surcharge volumique ainsi qu’une hypokaliémie et / ou une hypomagnésémie, la fludrocortisone doit être administrée à des doses minimalement efficaces.18 avec des doses plus élevées, les patients peuvent avoir besoin d’une supplémentation en potassium.23 malheureusement, le traitement est limité par l’hypertension consécutive en décubitus dorsal.,22 Patients peuvent également se plaindre de maux de tête, d’œdème et de prise de poids.18

Midodrine: la Midodrine est une prodrogue inactive qui est convertie en agoniste sélectif alpha1-adrénocepteur desglymidodrine par hydrolyse après administration orale.5 Desglymidodrine est 15 fois plus puissant que midodrine.23 Il agit comme un vasoconstricteur qui est utile dans la gestion de l’OH neurogène.20,24 comme il s’agit d’un vasopresseur, la midodrine n’est pas utile chez les patients dont L’OH est due à un faible volume de liquide.,20 Il a été démontré qu’il augmente la pression artérielle systolique debout, réduit les vertiges orthostatiques et augmente le temps de marche et de marche.20

la dose initiale recommandée de midodrine est de 2,5 mg par voie orale deux à trois fois par jour et augmentée progressivement jusqu’à 10 mg trois fois par jour uniquement chez les patients qui répondent au traitement initial.24 Le médicament a un début d’action de 0,5 à 1 heure, et son effet peut durer jusqu’à 4 heures.22 pour un traitement optimal, les doses doivent être réparties en fonction du moment où le patient présente les symptômes les plus graves.,24 la Midodrine provoque une hypertension en décubitus dorsal chez jusqu’à 25% des patients, un effet secondaire qui peut être réduit en prenant la dose au moins 4 heures avant de prendre sa retraite et en inclinant le lit du patient.24 les pharmaciens et les autres professionnels de la santé devraient conseiller aux patients de faire vérifier régulièrement leur ta afin de surveiller toute augmentation excessive de ta en décubitus dorsal.24 les Patients peuvent également se plaindre de dilatation pupillaire, de piloérection (« chair de poule”), de paresthésies, de prurit et de picotements du cuir chevelu.,18,22 Midodrine est contre-indiqué chez les patients atteints de maladie rénale, de rétention urinaire, de maladie cardiaque, de phéochromocytome ou de thyrotoxicose.24

Pyridostigmine: la Pyridostigmine provoque une amélioration assez faible mais notable de L’OH sans produire d’hypertension en décubitus dorsal.22 l’utilisation de la pyridostigmine est basée sur le fait qu’en inhibant l’action de l’acétylcholinestérase, elle améliore la neurotransmission ganglionnaire dans la voie baroréflexe sympathique.20,22 chez certains patients, l’échec autonome affecte le neurotransmetteur acétylcholine., En réduisant la dégradation de l’acétylcholine par l’acétylcholinestérase, la pyridostigmine entraîne une amélioration de la pression artérielle stationnaire, en particulier du composant diastolique.25

la Pyridostigmine est utile chez les patients présentant un OH léger à des doses de 30 à 60 mg administrées deux à trois fois par jour.22 Il peut être associé à 5 mg de midodrine pour les patients présentant une OH plus sévère, mais l’utilisation de ces médicaments en association doit encore faire l’objet d’une étude plus approfondie.,22 les Patients prenant de la pyridostigmine présentent couramment des effets secondaires cholinergiques tels que crampes abdominales, diarrhée, nausées et vomissements, fréquence urinaire, myosis, vision floue et hypersalivation.22,26 les effets secondaires plus graves comprennent le bloc auriculo-ventriculaire, les arythmies, l’hypotension, la syncope sévère, l’hypertension, l’arrêt cardiaque, le bronchospasme, l’œdème pulmonaire, la paralysie, l’anaphylaxie et les convulsions.26

la Pyridostigmine est contre-indiquée chez tout patient présentant une obstruction gastro-intestinale ou une péritonite., Il doit être utilisé avec prudence chez les patients souffrant d’asthme, de troubles cardiovasculaires, d’épilepsie, d’hyperthyroïdie, de parkinsonisme, d’insuffisance rénale ou d’ulcère peptique.26

Epoetin alfa: cet agent agit en rectifiant l’anémie souvent associée aux troubles autonomes. Il produit une augmentation de la pression artérielle debout et de la tolérance orthostatique chez les patients atteints D’OH.23 la dose habituelle est de 25 à 75 U/kg trois fois par semaine administrée par voie sous-cutanée ou intraveineuse.23 souvent, les patients se voient prescrire du fer supplémentaire pour augmenter l’hématocrite.,23 Les pharmaciens sont idéalement placés pour discuter des symptômes gastro-intestinaux que les patients peuvent souffrir en prenant des suppléments de fer. L’érythropoïétine est également associée à une hypertension en position couchée ainsi qu’une augmentation de l’appétit, qui est un effet secondaire fréquent, avec un sens accru de bien-être.18

traitement médicamenteux prospectif

La Droxidopa (l-thréo-3,4-dihydroxyphénylsérine ou l-DOPS) est un acide aminé précurseur qui est converti en norépinéphrine dans le corps., Les Patients qui souffrent de troubles de l’échec autonome tels que la maladie de Parkinson qui sont fréquemment associés à OH manquent le neurotransmetteur noradrénaline. La base pour l’utilisation de ce médicament chez ces patients est de reconstituer ce neurotransmetteur, dans le but de gérer le OH. Droxidopa est généralement administré à des doses de 300 à 600 mg par jour en dose divisée pour le traitement de L’OH.26 bien que cet agent soit utilisé au Japon depuis de nombreuses années, il n’a pas encore été approuvé par la FDA pour une utilisation aux États-Unis.,

la yohimbine, la dihydroergotamine, les inhibiteurs de la cyclooxygénase, la dompéridone et le métoclopramide sont D’autres médicaments à l’étude pour L’utilisation dans L’OH.23,27

rôle du pharmacien

Les pharmaciens jouent un rôle large et varié dans le soutien aux patients atteints D’OH. Cela va de la surveillance régulière de la pression artérielle des patients aux conseils sur le mode de vie et les médicaments. De plus, les pharmaciens devraient encourager les patients à les mettre à jour sur tout médicament qu’ils prennent qui pourrait interférer avec la pression artérielle.