US Pharm. 2011;37(2):44-50.
Hypotension er et relativt udtryk, der bruges til at beskrive en tilstand, hvor en persons blodtryk (BP) er lavere end normen for den pågældende person. Da der ikke er nogen standarddefinition af hypotension, er det svært at opnå nøjagtige data om hyppigheden og forekomsten af denne tilstand.,1 faktisk er hypotension eller lavt blodtryk, som det almindeligvis henvises til, hos nogle patienter normalt, og patienter med systolisk tryk mellem 90 og 100 mmHg kan endda have en større forventet levealder end patienter, der typisk er normotensive.2,3
selvom der ikke er behov for bekymring i tilfælde, hvor BP er under 120/80 mmHg, skal patienter, der oplever tilknyttede bivirkninger såsom svimmelhed, lethed og overdreven tørst, undersøges yderligere (tabel 1).4 Disse symptomer er et resultat af hypoperfusion af vitale organer, hvilket kan føre til organskade på lang sigt., I mere alvorlige tilfælde kan patienter svage, en tilstand kendt som synkope.4 hos nogle patienter kan hypotension være en svækkende lidelse, der begrænser dem til seng.5 Desuden kan pludselige blodtryksfald være livstruende.6 En nylig undersøgelse udført i Irland konkluderede, at postprandial hypotension (PPH) og ortostatisk hypotension (OH) er blandt de mest almindelige hjertesygdomme, der forårsager fald og synkope.7
Mekanismer
blodtryk er reguleret af en række mekanismer, der er sammenkoblede., I henhold til den hydrauliske ligning er arteriel BP et produkt af blodgennemstrømningen, indikeret ved hjerteudgang (CO) og pulmonal vaskulær modstand (PVR): BP = CO.PVR.8
disse to faktorer giver øjeblikkelig kontrol af BP på tre hovedanatomiske steder: arteriolerne, de postkapillære venuler og hjertet. Nyren kontrollerer indirekte BP ved at opretholde volumenet af intravaskulær væske.8 Baroreceptorreflekser medieret af de autonome nerver virker i kombination med humorale mekanismer til at kontrollere BP gennem disse fire steder., Endvidere regulerer vasoaktive stoffer fra vaskulært endotel, såsom nitrogeno .id og endothelin-1, også BP ved at ændre vaskulær resistens.8
Patofysiologi
Hypotension kan skyldes en ændring i enten CO eller PVR. Denne artikel diskuterer to typer hypotension-postprandial og ortostatisk. Det er vigtigt at bemærke, at begge disse er additive snarere end synergistiske mekanismer.,9
Postprandial Hypotension
En patient, der siges at have PPH, hvis han eller hun oplever et fald i systolisk BP af mindst 20 mmHg eller mere i en liggende/siddende stilling inden for 120 minutter efter et måltid.10 mens PPH er forskellig fra OH, kan begge eksistere i den samme patient.10 PPH er almindelig hos ældre såvel som hos dem med Parkinsons sygdom eller en lidelse i det autonome system.,9 Det er tanken, at PPH kan opstå, gennem et eller flere af følgende mekanismer: udgivelse af vasodilaterende peptider i gastrointestinal (GI) – tarmkanalen, værdiforringelse af baroreceptor refleks, perifer vasokonstriktion, utilstrækkelig CO postprandially, eller øget postprandial splanchnic blod.11 måltidets størrelse, indhold, timing og temperatur ser ud til at påvirke PPH (tabel 2).9,12 farmaceuter kan råde patienter til at prøve at forblive i en liggende stilling efter et måltid. Specifikt kan dette hjælpe dem, der har både OH og PPH.,12 især hos ældre er tilstrækkelig hydrering vigtig for at forhindre PPH.12 effektive behandlingsmuligheder er i øjeblikket knappe og relativt begrænsede.13 Indtil for nylig blev medicin som koffein og octreotid brugt; acarbose testes kun lige.
Koffein: Der er ikke fyldestgørende, og modstridende beviser til at godtgøre brugen af koffein for forvaltning af PPH.9,10,12 mens det menes, at koffein modvirker virkningerne af vasodilatorer, er dens mekanisme ikke fuldt ud forstået.,9,14 men hvis det gives før et måltid, kan det reducere det postprandiale fald i BP hos nogle patienter. Effektive doser spænder fra 60 til 200 mg (ca.en til to kopper kaffe). Da te og kaffe er let tilgængelige og relativt billige, er koffein værd at prøve hos patienter, der er ramt af PPH. Koffein er forbundet med bivirkninger som diarr., tremor, søvnforstyrrelser og takykardi. octreotid: octreotid har etableret sin anvendelse hos ældre hypertensive patienter med PPH og hos dem med autonomt svigt., Dens virkning menes at være formidlet gennem en direkte stigning i splanchnic blodgennemstrømning og underarm vaskulær modstand samt blokering af tarm-og bugspytkirtelhormoner.9,12,14 octreotid er imidlertid relativt dyrt og administreres som en enkelt præmeldosis på 25 Til 50 mcg via subkutan injektion. Patienten kan opleve smerter på injektionsstedet samt diarr., kvalme og alopeci.12
Acarbose: Acarbose har vist sig at reducere PPH hos patienter med autonom svigt.,14 delvis menes det, at acarbose ved at reducere nedbrydningen af komplekse kulhydrater hæmmer virkningen af alfa-glucosidase. Dette resulterer i nedsat udskillelse af insulin, som har en vasodilatorisk virkning såvel som andre GI-hormoner. Dette fund kan forklare, hvorfor kulhydratdelen af et måltid udøver den største hypotensive effekt.14 den normale dosis er 100 mg acarbose taget 20 minutter før måltider tre gange om dagen. Almindelige bivirkninger omfatter mavesmerter, diarr., og flatulens.,
et antal lægemidler, herunder Midodrin, dihydroergotamin, indomethacin, diphenhydramin, cimetidin, fludrocortison og vasopressin, har alle givet variable resultater i forskellige undersøgelser til håndtering af PPH.12
Ortostatisk Hypotension
Den fælles konsensus af den Amerikanske Autonome Samfund og American Academy of Neurologi definerer ÅH som en “reduktion af det systoliske blodtryk på mindst 20 mm hg eller diastolisk blodtryk på mindst 10 mm hg inden 3 minutter stående.,”15 den effektive styring af OH er vigtig, da det er en forudsigelse for vaskulære dødsfald, især hos ældre og hos patienter med diabetes.16 forekomsten i den ældre befolkning varierer mellem 5% og 30% og varierer afhængigt af om patienten oplever en reduktion i det systoliske eller diastoliske BP.16,17 OH kan være forårsaget af både neurogene og nonneurogene faktorer, der falder ind i en af fire kategorier: stoffer, autonome lidelser, hypovolæmi og diverse lidelser (tabel 3).,5
Behandling er rettet mod at forbedre postural symptomer og fjernelse af den underliggende årsag.18-20 patienter kan rådes til at øge deres salt-og væskeindtag som et første skridt til ledelsen.18 Der er en række andre nonpharmacologic foranstaltninger, der kan bruges til at overvinde OH, herunder kompression af venøs kapacitans seng og fysiske countermaneuvers før farmakologisk terapi påbegyndes.21 nogle eksempler på countermaneuvers, der skal udføres i omkring 30 sekunder ad gangen, er angivet i tabel 4.,
Nogen medicin, som patienten tager, kan være ansvarlig for patientens symptomer, og denne mulighed skal udelukkes, før behandlingen kan startes.18 i nogle tilfælde kan hypotension være resultatet af at kombinere to lægemidler. Hvis fordelene ved at afbryde de medvirkende medikamenter ikke opvejer risiciene, skal der søges andre metoder til at håndtere hypotension., På den anden side er det vigtigt at undgå liggende hypertension, en almindelig flip side til farmakologisk terapi og kongestiv hjertesvigt, især hos patienter med diabetes eller iskæmisk hjertesygdom.5,22
lægemiddelterapi
lægemiddelterapi kan have en gavnlig effekt på OH, hvis det bruges korrekt. Det er vigtigt at bemærke, at i øjeblikket alle de lægemidler, der er anført nedenfor, undtagen midodrine, anvendes off-label til håndtering af OH.,22
fludrocortison: fludrocortison er et mineralocorticoid, der øger mængden af ekstravaskulær kropsvæske og forbedrer alfa-adrenerg følsomhed.5,18,22 Den normale dosis er 0,1 til 0,2 mg/dag, men kan øges til 0,4 til 0,6 mg/dag.22 da det kan forårsage volumenoverbelastning såvel som hypokalæmi og/eller hypomagnesæmi, skal fludrocortison administreres i minimalt effektive doser.18 ved højere doser kan patienter kræve kaliumtilskud.23 Desværre er behandlingen begrænset af den deraf følgende rygsøjlehypertension.,22 patienter kan også klage over hovedpine, ødemer og vægtøgning.18
Midodrine: Midodrine er en inaktiv prodrug, der omdannes til den selektive alpha1-adrenoceptor agonist desglymidodrine ved hydrolyse efter oral administration.5 Desglymidodrin er 15 gange kraftigere end Midodrin.23 Det virker som en vasokonstriktor, der er nyttig til styring af neurogen OH.20,24 da det er en vasopressor, er Midodrin ikke nyttig hos patienter, hvis OH skyldes lavt væskevolumen.,20 Det har vist sig at øge den stående systoliske BP, reducere ortostatisk lethed og øge stående og gåtid.20
Den anbefalede startdosis for midodrine er 2,5 mg oralt givet to til tre gange dagligt og gradvist øges op til 10 mg tre gange dagligt hos patienter, der reagerer på den indledende behandling.24 lægemidlet har en virkning på 0,5 til 1 time, og dens virkning kan vare op til 4 timer.22 for optimal behandling skal doserne spredes ud baseret på, hvornår patienten oplever de mest alvorlige symptomer.,24 Midodrin forårsager rygsøjlehypertension hos op til 25% af patienterne, en bivirkning, der kan reduceres ved at tage dosis mindst 4 timer før pensionering og ved at vippe patientens seng.24 farmaceuter og andre sundhedspersonale bør råde patienter til at få deres BP kontrolleret regelmæssigt for at overvåge for eventuelle overdrevne stigninger i liggende BP.24 patienter kan også klage over pupillærudvidelse, piloerektion (“gåsehud”), paræstesier, kløe og prikken i hovedbunden.,18,22 Midodrine er kontraindiceret hos patienter med nyresygdom, urinretention, hjertesygdomme, fæokromocytom, eller tyreotoksikose.24
pyridostigmin: pyridostigmin forårsager en ret lille, men mærkbar forbedring i OH uden at producere rygsøjlehypertension.22 anvendelsen af pyridostigmin er baseret på det faktum, at det ved at hæmme virkningen af acetylcholinesterase forbedrer ganglionisk neurotransmission i den sympatiske barorefle .vej.20,22 hos nogle patienter påvirker autonom svigt neurotransmitteren acetylcholin., Ved at reducere nedbrydningen af acetylcholin ved acetylcholinesterase resulterer pyridostigmin i en forbedring af stående BP, især den diastoliske komponent.25
pyridostigmin er nyttig hos patienter med mild OH i doser på 30 til 60 mg givet to til tre gange dagligt.22 Det kan kombineres med 5 mg Midodrin til patienter, der oplever mere alvorlig OH, men brugen af disse lægemidler i kombination skal endnu ikke undersøges nærmere.,22 Patienter, der tager pyridostigmin almindeligt erfaring kolinerge bivirkninger såsom mavekramper, diarré, kvalme og opkastning, urin frekvens, miosis, sløret syn, og hypersalivation.22,26 mere alvorlige bivirkninger inkluderer atrioventrikulær blok, arytmier, hypotension, svær synkope, hypertension, hjertestop, bronchospasme, lungeødem, lammelse, anafylaksi og anfald.26
pyridostigmin er kontraindiceret hos enhver patient med en GI-obstruktion eller peritonitis., Det bør anvendes med forsigtighed til patienter med astma, hjerte-kar-sygdomme, epilepsi, hyperthyroidisme, parkinsonisme, nedsat nyrefunktion eller mavesår.26
Epoetin alfa: dette middel virker ved at afhjælpe den anæmi, der ofte er forbundet med autonome lidelser. Det producerer en øget stående BP og ortostatisk tolerance hos patienter med OH.23 den sædvanlige dosis er 25 Til 75 E / kg tre gange ugentligt givet subkutant eller intravenøst.23 ofte er patienter ordineret supplerende jern for at øge hæmatokriten.,23 farmaceuter er ideelt placeret til at diskutere eventuelle GI-symptomer, som patienter kan lide, mens de tager jerntilskud. Erythropoietin er også forbundet med rygsøjlehypertension samt en øget appetit, som er en almindelig bivirkning sammen med en øget følelse af velvære.18
prospektiv lægemiddelbehandling
Dro .idopa (l-threo-3,4-dihydro .yphenylserin eller l-DOPS) er en precursor aminosyre, der omdannes til noradrenalin i kroppen., Patienter, der lider af forstyrrelser i autonom svigt, såsom Parkinsons sygdom, der ofte er forbundet med OH, mangler neurotransmitteren norepinephrin. Grundlaget for brugen af dette lægemiddel hos sådanne patienter er at genopbygge denne neurotransmitter med det formål at styre OH. Dro .idopa gives normalt i doser på 300 til 600 mg dagligt som en delt dosis til behandling af OH.26 mens denne agent er blevet brugt i Japan i mange år, er den endnu ikke godkendt af FDA til brug i USA.,
andre lægemidler, der undersøges til brug i OH, inkluderer yohimbin, dihydroergotamin, cycloo .ygenasehæmmere, domperidon og metoclopramid.23,27
farmaceutens rolle
farmaceuter spiller en bred og varieret rolle i at støtte patienter med OH. Dette spænder fra at overvåge patienters BP regelmæssigt til at rådgive dem om livsstil og medicin. Derudover bør farmaceuter opfordre patienter til at opdatere dem om enhver medicin, de tager, der kan forstyrre BP.
Skriv et svar