US Pharm. 2011;37(2):44-50.
Hypotonie ist ein relativer Begriff, der verwendet wird, um einen Zustand zu beschreiben, bei dem der Blutdruck (BP) einer Person niedriger ist als die Norm für diese Person. Da es keine Standarddefinition für Hypotonie gibt, ist es schwierig, genaue Daten über Häufigkeit und Inzidenz dieses Zustands zu erhalten.,1 Tatsächlich ist bei einigen Patienten eine Hypotonie oder ein niedriger Blutdruck, wie allgemein angenommen, normal, und Patienten mit systolischem Druck zwischen 90 und 100 mmHg haben möglicherweise sogar eine höhere Lebenserwartung als Patienten, die typischerweise normotensiv sind.2,3
Während in Fällen, in denen der BP unter 120/80 mmHg liegt, keine Bedenken bestehen, müssen Patienten, bei denen Nebenwirkungen wie Schwindel, Benommenheit und übermäßiger Durst auftreten, weiter untersucht werden (TABELLE 1).4 Diese Symptome sind eine Folge der Hypoperfusion lebenswichtiger Organe, die langfristig zu Organschäden führen kann., In schwereren Fällen können Patienten in Ohnmacht fallen, ein Zustand, der als Synkope bekannt ist.4 Bei einigen Patienten kann Hypotonie eine schwächende Störung sein, die sie auf das Bett beschränkt.5 Darüber hinaus können plötzliche Blutdruckabfälle lebensbedrohlich sein.6 Eine kürzlich in Irland durchgeführte Studie kam zu dem Schluss, dass postprandiale Hypotonie (PPH) und orthostatische Hypotonie (OH) zu den häufigsten Herzerkrankungen gehören, die Stürze und Synkope verursachen.7
Mechanismen
der Blutdruck wird reguliert durch eine Reihe von Mechanismen, die miteinander verbunden sind., Nach der hydraulischen Gleichung ist arterieller BP ein Produkt des Blutflusses, das durch Herzzeitvolumen (CO) und pulmonalen Gefäßwiderstand (PVR) angezeigt wird: BP = CO × PVR.8
Diese beiden Faktoren sorgen für eine Moment-zu-Moment-Kontrolle des BP an drei anatomischen Hauptstellen: den Arteriolen, den Postkapillarvenolen und dem Herzen. Die Niere kontrolliert indirekt BP, indem sie das Volumen der intravaskulären Flüssigkeit beibehält.8 Barorezeptorreflexe, die durch die autonomen Nerven vermittelt werden, wirken in Kombination mit humoralen Mechanismen, um den BP durch diese vier Stellen zu kontrollieren., Darüber hinaus regulieren vasoaktive Substanzen aus vaskulärem Endothel, wie Stickoxid und Endothelin-1, auch den Blutdruck, indem sie den Gefäßwiderstand verändern.8
Pathophysiologie
Hypotonie kann durch eine Veränderung des CO oder des PVR verursacht werden. Dieser Artikel beschreibt zwei Arten von Hypotonie-postprandial und orthostatisch. Es ist wichtig zu beachten, dass beide eher additive als synergistische Mechanismen sind.,9
Postprandiale Hypotonie
Ein Patient soll PPH haben, wenn er innerhalb von 120 Minuten nach einer Mahlzeit einen systolischen BP-Abfall von mindestens 20 mmHg oder mehr in Rücken – /Sitzposition erfährt.10 Während sich PPH von OH unterscheidet, können beide bei demselben Patienten existieren.10 PPH ist sowohl bei älteren Menschen als auch bei Parkinson-Patienten oder einer Störung des autonomen Systems häufig.,9 Es wird angenommen, dass PPH durch einen oder mehrere der folgenden Mechanismen auftreten kann: Freisetzung von vasodilatatorischen Peptiden im Gastrointestinaltrakt (GI), Beeinträchtigung des Barorezeptorreflexes, periphere Vasokonstriktion, unzureichendes CO postprandiales oder erhöhtes postprandiales splanchnisches Blut.11 Die Größe, der Inhalt, der Zeitpunkt und die Temperatur der Mahlzeit scheinen alle PPH zu beeinflussen (TABELLE 2).9,12 Apotheker können Patienten raten, nach einer Mahlzeit in Rückenlage zu bleiben. Insbesondere kann dies denjenigen helfen, die sowohl OH als auch PPH haben.,12 Insbesondere bei älteren Menschen ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr unerlässlich, um PPH zu verhindern.12 Wirksame Behandlungsmöglichkeiten sind derzeit knapp und relativ begrenzt.13 Bis vor kurzem wurden Medikamente wie Koffein und Octreotid verwendet; Acarbose wird gerade erst getestet.
Koffein: Es gibt keine schlüssigen und widersprüchlichen Beweise für die Verwendung von Koffein für das Management von PPH.9,10,12 Während angenommen wird, dass Koffein die Wirkung von Vasodilatatoren antagonisiert, ist sein Mechanismus nicht vollständig verstanden.,9,14 Wenn es jedoch vor einer Mahlzeit verabreicht wird, kann es bei einigen Patienten den postprandialen BP-Abfall verringern. Effektive Dosen reichen von 60 bis 200 mg (etwa ein bis zwei Tassen Kaffee). Da Tee und Kaffee leicht verfügbar und relativ billig sind, ist Koffein bei Patienten, die von PPH betroffen sind, einen Versuch wert. Koffein ist mit Nebenwirkungen wie Durchfall, Zittern, Schlafstörungen und Tachykardie verbunden.
Octreotid: Octreotid hat seine Verwendung bei älteren hypertensiven Patienten mit PPH und bei Patienten mit autonomem Versagen festgestellt., Es wird angenommen, dass seine Wirkung durch eine direkte Erhöhung des splanchnischen Blutflusses und des Gefäßwiderstands des Unterarms sowie durch die Blockierung von Darm-und Pankreashormonen vermittelt wird.9,12,14 Octreotid ist jedoch relativ teuer und wird als einzelne Prämealdosis von 25 bis 50 mcg über subkutane Injektion verabreicht. Der patient kann Schmerzen an der Injektionsstelle sowie Durchfall, übelkeit und Alopezie.12
Acarbose: Es wurde gezeigt, dass Acarbose PPH bei Patienten mit autonomem Versagen reduziert.,14 Zum Teil wird angenommen, dass Acarbose durch Verringerung des Abbaus komplexer Kohlenhydrate die Wirkung von Alpha-Glucosidase hemmt. Dies führt zu einer verminderten Sekretion von Insulin, das eine gefäßerweiternde Wirkung hat, sowie anderen GI-Hormonen. Dieser Befund kann erklären, warum der Kohlenhydratanteil einer Mahlzeit die größte blutdrucksenkende Wirkung ausübt.14 Die normale Dosis beträgt 100 mg Acarbose, die 20 Minuten vor den Mahlzeiten dreimal täglich eingenommen wird. Häufige Nebenwirkungen sind Bauchschmerzen, Durchfall und Blähungen.,
Eine Reihe von Arzneimitteln, einschließlich Midodrin, Dihydroergotamin, Indomethacin, Diphenhydramin, Cimetidin, Fludrocortison und Vasopressin, haben alle variable Ergebnisse in verschiedenen Studien zur Behandlung von PPH gegeben.12
Orthostatische Hypotonie
Der gemeinsame Konsens der American Autonomic Society und der American Academy of Neurology definiert OH als “ Senkung des systolischen Blutdrucks um mindestens 20 mmHg oder des diastolischen Blutdrucks um mindestens 10 mmHg innerhalb von 3 Minuten im Stehen.,“15 Das wirksame Management von OH ist unerlässlich, da es ein Prädiktor für vaskuläre Todesfälle ist, insbesondere bei älteren Menschen und bei Patienten mit Diabetes.16 Die Prävalenz in der älteren Bevölkerung liegt zwischen 5% und 30% und unterscheidet sich je nachdem, ob der Patient eine Verringerung des systolischen oder diastolischen BP erfährt.16,17 OH kann sowohl durch neurogene als auch durch nichtneurogene Faktoren verursacht werden, die in eine von vier Kategorien fallen: Medikamente, autonome Störungen, Hypovolämie und verschiedene Störungen (TABELLE 3).,5
Die Behandlung zielt darauf ab, Haltungssymptome zu verbessern und die zugrunde liegende Ursache zu beseitigen.18-20 Patienten können geraten werden, ihre Salz-und Flüssigkeitsaufnahme als ersten Schritt zum Management zu erhöhen.18 Es gibt eine Reihe anderer nichtpharmakologischer Maßnahmen, die zur Überwindung von OH eingesetzt werden können, einschließlich Kompression des venösen Kapazitätsbetts und physikalischer Gegenmanöver, bevor eine pharmakologische Therapie eingeleitet wird.21 Einige Beispiele für Gegenmanöver, die jeweils etwa 30 Sekunden lang durchgeführt werden sollten, sind in TABELLE 4 aufgeführt.,
Jedes Medikament, das der Patient einnimmt, kann für die Symptome des Patienten verantwortlich sein, und diese Möglichkeit muss ausgeschlossen werden, bevor die Behandlung begonnen werden kann.18 In einigen Fällen kann Hypotonie das Ergebnis der Kombination von zwei Medikamenten sein. Wenn die Vorteile des Abbruchs der beitragenden Medikamente die Risiken nicht überwiegen, müssen andere Methoden zur Behandlung der Hypotonie gesucht werden., Andererseits ist es wichtig, Hypertension in Rückenlage, eine häufige Kehrseite der pharmakologischen Therapie, und kongestive Herzinsuffizienz, insbesondere bei Patienten mit Diabetes oder ischämischer Herzkrankheit, zu vermeiden.5,22
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie kann sich bei richtiger Anwendung positiv auf OH auswirken. Es ist wichtig zu beachten, dass derzeit alle unten aufgeführten Medikamente, mit Ausnahme von Midodrine, off-Label für das Management von OH verwendet werden.,22
Fludrocortison: Fludrocortison ist ein Mineralocorticoid, das das Volumen der extravaskulären Körperflüssigkeit erhöht und die alpha-adrenerge Empfindlichkeit verbessert.5,18,22 Die normale Dosis beträgt 0,1 bis 0,2 mg / Tag, kann aber auf 0,4 bis 0,6 mg/Tag erhöht werden.22 Da es Volumenüberlastung sowie Hypokaliämie und/oder Hypomagnesiämie verursachen kann, sollte Fludrocortison in minimal wirksamen Dosen verabreicht werden.18 Bei höheren Dosen können Patienten eine Kaliumergänzung benötigen.23 Leider ist die Behandlung durch die daraus resultierende Hypertonie in Rückenlage begrenzt.,22 Patienten können auch über Kopfschmerzen, Ödeme und Gewichtszunahme klagen.18
Midodrin: Midodrin ist ein inaktives Prodrug, das durch Hydrolyse nach oraler Verabreichung in den selektiven alpha1-Adrenozeptoragonisten Desglymidodrin umgewandelt wird.5 Desglymidodrin ist 15 mal stärker als Midodrin.23 Es wirkt als Vasokonstriktor, der bei der Behandlung von neurogenem OH nützlich ist.20,24 Da es sich um einen Vasopressor handelt, ist Midodrin bei Patienten, deren OH auf ein geringes Flüssigkeitsvolumen zurückzuführen ist, nicht nützlich.,20 Es hat sich gezeigt, dass es den stehenden systolischen BP erhöht, die orthostatische Benommenheit verringert und die Steh-und Gehzeit erhöht.20
Die empfohlene Anfangsdosis für Midodrin beträgt 2, 5 mg oral zwei – bis dreimal täglich und wird nur bei Patienten, die auf die Ersttherapie ansprechen, schrittweise auf 10 mg dreimal täglich erhöht.24 Das Medikament hat einen Wirkbeginn von 0,5 bis 1 Stunde und seine Wirkung kann bis zu 4 Stunden dauern.22 Für eine optimale Therapie sollten die Dosen basierend darauf verteilt werden, wann der Patient die schwersten Symptome erfährt.,24 Midodrin verursacht bei bis zu 25% der Patienten eine Hypertonie in Rückenlage, eine Nebenwirkung, die durch Einnahme der Dosis mindestens 4 Stunden vor dem Ruhestand und durch Kippen des Patientenbettes auftreten kann.24 Apotheker und andere Angehörige der Gesundheitsberufe sollten den Patienten raten, ihren Blutdruck regelmäßig überprüfen zu lassen, um einen übermäßigen Anstieg des BP in Rückenlage zu überwachen.Einige Patienten können auch über Pupillendilatation, Piloerektion („Gänsehaut“), Parästhesien, Pruritus und Kribbeln der Kopfhaut klagen.,18,22 Midodrin ist bei Patienten mit Nierenerkrankungen, Harnverhalt, Herzerkrankungen, Phäochromozytom oder Thyreotoxikose kontraindiziert.24
Pyridostigmin: Pyridostigmin verursacht eine ziemlich kleine, aber spürbare Verbesserung der OH, ohne eine Hypertension in Rückenlage zu erzeugen.22 Die Verwendung von Pyridostigmin basiert auf der Tatsache, dass es durch Hemmung der Wirkung von Acetylcholinesterase die ganglionäre Neurotransmission im sympathischen Baroreflex-Weg verbessert.20,22 Bei einigen Patienten beeinflusst autonomes Versagen den Neurotransmitter Acetylcholin., Durch die Verringerung des Abbaus von Acetylcholin durch Acetylcholinesterase führt Pyridostigmin zu einer Verbesserung des BP, insbesondere der diastolischen Komponente.25
Pyridostigmin ist bei Patienten mit leichter OH in Dosen von 30 bis 60 mg zwei-bis dreimal täglich nützlich.22 Es kann mit 5 mg Midodrin bei Patienten mit schwereren OH kombiniert werden, aber die Verwendung dieser Medikamente in Kombination muss noch weiter untersucht werden.,22 Patienten, die Pyridostigmin einnehmen, haben häufig cholinerge Nebenwirkungen wie Bauchkrämpfe, Durchfall, Übelkeit und Erbrechen, Harnfrequenz, Miosis, verschwommenes Sehen und Hypersalivation.22,26 Schwerwiegendere Nebenwirkungen sind atrioventrikuläre Blockade, Arrhythmien, Hypotonie, schwere Synkope, Hypertonie, Herzstillstand, Bronchospasmus, Lungenödem, Lähmung, Anaphylaxie und Krampfanfälle.26
Pyridostigmin ist bei jedem Patienten mit GI-Obstruktion oder Peritonitis kontraindiziert., Es sollte mit Vorsicht bei Patienten mit Asthma, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Epilepsie, Hyperthyreose, Parkinsonismus, Nierenfunktionsstörungen oder Magengeschwüren angewendet werden.26
Epoetin alfa: Dieser Wirkstoff beseitigt die Anämie, die häufig mit autonomen Störungen einhergeht. Es erzeugt eine erhöhte stehende BP und orthostatische Toleranz bei Patienten mit OH.23 Die übliche Dosis beträgt 25 bis 75 U/kg dreimal wöchentlich subkutan oder intravenös.Meistens wird den Patienten zusätzliches Eisen verschrieben, um den Hämatokrit zu erhöhen.,23 Apotheker sind ideal positioniert, um alle GI-Symptome zu besprechen, unter denen Patienten während der Einnahme von Eisenpräparaten leiden können. Erythropoietin ist auch mit einer Hypertonie in Rückenlage sowie einem erhöhten Appetit verbunden, der eine häufige Nebenwirkung ist, zusammen mit einem erhöhten Wohlbefinden.18
Prospektive medikamentöse Therapie
Droxidopa (l-threo-3,4-Dihydroxyphenylserin oder l-DOPS) ist eine Vorläuferaminosäure, die im Körper in Noradrenalin umgewandelt wird., Patienten, die an Störungen des autonomen Versagens wie der Parkinson-Krankheit leiden, die häufig mit OH assoziiert sind, fehlt der Neurotransmitter Noradrenalin. Die Grundlage für die Verwendung dieses Arzneimittels bei solchen Patienten ist die Auffüllung dieses Neurotransmitters mit dem Ziel, die OH zu verwalten. Droxidopa wird normalerweise in Dosen von 300 bis 600 mg täglich als geteilte Dosis zur Behandlung von OH verabreicht.26 Während dieses Mittel seit vielen Jahren in Japan verwendet wird, wurde es noch nicht von der FDA für den Einsatz in den Vereinigten Staaten zugelassen.,
Andere untersuchte Arzneimittel zur Verwendung in OH umfassen Yohimbin, Dihydroergotamin, Cyclooxygenase-Inhibitoren, Domperidon und Metoclopramid.23,27
Rolle des Apothekers
Apotheker spielen eine breite und vielfältige Rolle bei der Unterstützung von Patienten mit OH. Dies reicht von der regelmäßigen Überwachung des Blutdrucks der Patienten bis hin zur Beratung zu Lebensstil und Medikamenten. Darüber hinaus sollten Apotheker Patienten ermutigen, sie über alle Medikamente zu informieren, die sie einnehmen, die den Blutdruck beeinträchtigen können.
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