US Pharm. 2011;37(2):44-50.
Hypotensio on suhteellinen termi, jota käytetään kuvaamaan tila, jossa yksilön verenpaine (BP) on pienempi kuin normi, että yksittäiset. Koska ei ole olemassa vakiintunutta määritelmää, hypotensio, se on vaikea saada tarkkoja tietoja yleisyys ja esiintyvyys tämän ehdon.,1 itse asiassa joillakin potilailla hypotensio tai matala verenpaine, kuten siihen yleisesti viitataan, on normaalia, ja potilailla, joilla systolinen paine on 90-100 mmHg, voi olla jopa suurempi elinajanodote kuin potilailla, jotka ovat tyypillisesti normotensiivisiä.2,3
Vaikka ei ole mitään syytä huoleen tapauksissa, joissa VERENPAINE on alle 120/80 mmHg, jos potilaalla on liittynyt haittavaikutuksia, kuten huimausta, pyörrytystä, ja liiallinen jano on tutkittava tarkemmin (TAULUKKO 1).4 nämä oireet johtuvat elintoimintojen hypoperfuusiosta, joka voi johtaa elinvaurioihin pitkällä aikavälillä., Vakavammissa tapauksissa potilaat saattavat pyörtyä, mikä on synkopee.4 joillakin potilailla, hypotensio voi olla heikentävä häiriö, jättäen heidät nukkumaan.5 Lisäksi äkilliset verenpaineen laskut voivat olla hengenvaarallisia.6 tuoreessa tutkimuksessa Irlanti totesi, että aterianjälkeistä hypotensio (PPH) ja ortostaattinen hypotensio (OH) ovat yleisimpiä sydämen häiriöt, jotka aiheuttavat kaatumisia ja pyörtymisiä.7
Mekanismit
verenpaine on säännelty useita mekanismeja, jotka ovat yhteydessä toisiinsa., Mukaan hydraulinen yhtälö, valtimoiden VERENPAINE on tuote, veren virtaus, merkitty sydämen minuuttitilavuus (CO) ja keuhkojen verisuonivastusta (PVR): BP = CO × PVR.8
Nämä kaksi tekijää tarjoavat hetki-to-hetki valvonta BP kolme tärkein anatominen sivustoja: pikkuvaltimoita, että postcapillary venules, ja sydän. Munuainen kontrolloi välillisesti BP: tä ylläpitämällä intravaskulaarisen nesteen määrää.8 Baroreceptor refleksit välittämä autonominen hermoja toimivat yhdessä humoraalinen mekanismeja hallita BP läpi nämä neljä kohdetta., Lisäksi, vasoaktiivisten aineita verisuonten endoteelin, kuten typpioksidi ja endoteliini-1, myös säädellä BP muuttamalla verisuonten vastusta.8
Opiskelija
Hypotensio voi johtua muuttaa joko YHTEISTYÖSSÄ tai PVR. Tässä artikkelissa käsitellään kahdenlaisia hypotensio-postprandial ja ortostaattinen. On tärkeää huomata, että molemmat näistä ovat synergististen mekanismien sijaan additiivisia.,9
Aterianjälkeisen Hypotension
potilaalla sanotaan olevan PPH, jos systolinen verenpaine laskee Vähintään 20 mmHg makuuasennossa / istuma-asennossa 120 minuutin kuluessa aterian jälkeen.10 vaikka PPH eroaa OH: sta, molemmat voivat olla samassa potilaassa.10 PPH on yleinen sekä iäkkäillä että Parkinsonin tautia tai autonomisen järjestelmän häiriötä sairastavilla.,9 Se on ajatellut, että PPH voi esiintyä yksi tai useampi seuraavista mekanismeista: vapauttaa verisuonia laajentavan peptidejä, ruoansulatuskanavan (GI) suolikanavan, heikentynyt baroreceptor refleksi, perifeerinen verisuonten supistumista, riittämätön CO postprandially, tai lisääntynyt aterianjälkeistä splanchnic verta.11 aterian koko, sisältö, ajoitus ja lämpötila vaikuttavat kaikki PPH: iin (taulukko 2).9,12 farmaseuttia voi neuvoa potilaita yrittämään pysyä makuuasennossa aterian jälkeen. Erityisesti tämä voi auttaa niitä, joilla on sekä OH että PPH.,12 erityisesti vanhuksilla riittävä nesteytys on välttämätöntä PPH: n ehkäisyssä.12 tehokasta hoitovaihtoehtoa on tällä hetkellä niukasti ja suhteellisen vähän.13 viime aikoihin asti käytettiin lääkkeitä, kuten kofeiinia ja oktreotidia; akarboosia vasta testataan.
Kofeiini: on moniselitteisiä ja ristiriitaisia todisteita perustaa käytön kofeiinia hallinta PPH.9,10,12 vaikka kofeiinin arvellaan antagonisoivan verisuonia laajentavien aineiden vaikutuksia, sen mekanismia ei täysin tunneta.,9,14 kuitenkin, jos se annetaan ennen ateriaa, se voi vähentää aterian jälkeistä laskua BP joillakin potilailla. Tehokkaat annokset vaihtelevat 60-200 mg: sta (noin yhdestä kahteen kupillista kahvia). Koska teetä ja kahvia on helposti saatavilla ja suhteellisen halpaa, kofeiinia kannattaa kokeilla potilailla, joihin PPH vaikuttaa. Kofeiini liittyy sivuvaikutuksiin, kuten ripuliin, vapinaan, unihäiriöihin ja takykardiaan.
oktreotidi: oktreotidi on osoitettu iäkkäille hypertensiivisille potilaille, joilla on PPH, ja potilaille, joilla on autonominen vajaatoiminta., Sen vaikutuksen arvellaan välittyvän kautta suoraan lisäämään splanchnic verenkiertoa ja kyynärvarren verisuonten vastus sekä tukos suoliston ja haiman hormoneja.9,12,14 oktreotidi on kuitenkin suhteellisen kallista, ja se annetaan 25-50 mikrog: n kerta-annoksena ihonalaisena injektiona. Potilas voi kokea kipua pistoskohdassa sekä ripulia, pahoinvointia ja hiustenlähtöä.12
Akarboosi: asarboosin on osoitettu vähentävän PPH: ta potilailla, joilla on autonominen vajaatoiminta.,14 osittain ajatellaan, että vähentämällä monimutkaisten hiilihydraattien hajoamista asarboosi estää alfa-glukosidaasin toimintaa. Tämä johtaa insuliinin erityksen vähenemiseen, jolla on verisuonia laajentava vaikutus, sekä muihin ruoansulatuskanavan hormoneihin. Tämä havainto voi selittää, miksi aterian hiilihydraattiosalla on suurin verenpainetta alentava vaikutus.14 normaali annos on 100 mg akarboosia 20 minuuttia ennen ateriaa kolme kertaa päivässä. Yleisiä haittavaikutuksia ovat vatsakipu, ripuli ja ilmavaivat.,
useita lääkkeitä, mukaan lukien midodrine, dihydroergotamiini, indometasiini, difenhydramiini, simetidiini, fludrocortisone, ja vasopressiinin, ovat kaikki antaneet vaihtelevia tuloksia eri tutkimuksissa hallintaan PPH.12
Ortostaattinen Hypotensio
yhteinen konsensus American Autonomisen Society ja American Academy of Neurology määrittelee OH kuin ”vähentää systolinen verenpaine vähintään 20 mmHg tai diastolinen verenpaine vähintään 10 mmHg 3 minuutin kuluessa seisomaan.,”15 OH: n tehokas hoito on välttämätöntä, koska se ennakoi verisuonikuolemia erityisesti vanhuksilla ja diabetespotilailla.16 esiintyvyys iäkkäillä ihmisillä vaihtelee välillä 5% ja 30%, ja vaihtelee riippuen siitä, onko potilas kokee vähentää systolinen tai diastolinen BP.16,17 OI voi johtua sekä neurologisesta ja nonneurogenic tekijöitä, jotka kuuluvat johonkin neljään luokkaan: huumeita, autonomisen hermoston häiriöt, nestehukka, ja erilaiset häiriöt (TAULUKKO 3).,5
Hoito pyritään parantamaan posturaalista oireet ja poistamalla perimmäinen syy.18-20 potilasta voidaan kehottaa lisäämään suolan ja nesteen saantia ensimmäisenä hoitovaiheena.18 On olemassa useita muita nonpharmacologic toimenpiteitä, jotka voidaan voittaa VOI, kuten puristus laskimoiden kapasitanssi sänky ja fyysinen countermaneuvers ennen kuin farmakologinen hoito on aloitettu.21 taulukossa 4 on lueteltu joitakin esimerkkejä vastatoimenpiteistä, joita tulisi suorittaa noin 30 sekuntia kerrallaan.,
mikä Tahansa lääke, että potilas on ottaen voi olla vastuussa potilaan oireet, ja tämä mahdollisuus on suljettava pois ennen kuin hoito voidaan aloittaa.18 joissakin tapauksissa hypotensio voi olla seurausta kahden lääkkeen yhdistämisestä. Jos maksuihin perustuvan lääkityksen lopettamisen hyödyt eivät ylitä riskejä, on etsittävä muita menetelmiä hypotension hallitsemiseksi., Toisaalta, se on tärkeää välttää selinmakuulla verenpainetauti, yhteinen kääntöpuoli farmakologinen hoito, ja sydämen vajaatoiminta erityisesti potilailla, joilla on diabetes mellitus tai iskeeminen sydänsairaus.5,22
lääkehoito
lääkehoito voi olla myönteinen vaikutus OH, jos sitä käytetään oikein. On tärkeää huomata, että tällä hetkellä kaikki lääkkeet on lueteltu alla, lukuun ottamatta midodrine, käytetään off-label management OH.,22
Fludrocortisone: Fludrocortisone on mineralokortikoidireseptoreihin, joka lisää äänenvoimakkuutta extravascular kehon nesteen ja parantaa alfa-adrenergisiin herkkyys.5,18,22 normaali annos on 0,1-0,2 mg/vrk, mutta sitä voidaan nostaa 0,4-0,6 mg/vrk.22 Koska se voi aiheuttaa tilavuus ylikuormitus sekä hypokalemia ja/tai hypomagnesemia, fludrocortisone tulee antaa minimaalisesti tehokkaita annoksia.18 suuremmilla annoksilla potilaat saattavat tarvita kaliumlisää.23 valitettavasti hoitoa rajoittaa siitä johtuva Supinen hypertensio.,22 potilasta voi myös valittaa päänsärkyä, turvotusta ja painonnousua.18.
Midodrine: Midodrine on inaktiivinen aihiolääke, joka muuttuu edelleen selektiivisen alfa1-adrenergisten reseptorien agonisti, desglymidodrine hydrolysoimalla suun kautta.5 Desglymidodriini on 15 kertaa voimakkaampi kuin midodriini.23 se toimii vasokonstriktorina, joka on hyödyllinen neurogeenisen OH: n hoidossa.20,24 koska se on vasopressori, midodriini ei ole hyödyllinen potilailla, joiden OH johtuu alhaisesta nestetilavuudesta.,20 sen on osoitettu lisäävän seisovaa systolista verenpainetta, vähentävän ortostaattista pyörrytystä ja lisäävän seisonta-ja kävelyaikaa.20
suositeltu aloitusannos midodrine on 2,5 mg suun kautta annettu kaksi-kolme kertaa päivässä ja vähitellen lisätä enintään 10 mg kolme kertaa päivässä vain potilailla, jotka reagoivat hoidon aloitukseen.24 lääkkeen vaikutus alkaa 0,5-1 tunti, ja sen vaikutus voi kestää jopa 4 tuntia.22 optimaalisessa hoidossa annokset tulee jakaa sen perusteella, milloin potilas saa vaikeimmat oireet.,24 Midodrine aiheuttaa selinmakuulla kohonnut verenpaine jopa 25% potilaista, sivuvaikutus, joka voi vähentää ottamalla annos vähintään 4 tuntia ennen nukkumaanmenoa ja kallistamalla potilaan sänkyyn.24 proviisorin ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten tulee neuvoa potilaita tarkastuttamaan verenpaineensa säännöllisesti, jotta voidaan seurata liiallista verenpaineen nousua.24 potilasta voi myös valittaa pupillien laajentumista, piloerektiota (”hanhen kuoppia”), parestesioita, kutinaa ja päänahan pistelyä.,18,22 Midodriinia ei saa antaa potilaille, joilla on munuaissairaus, virtsaumpi, sydänsairaus, feokromosytooma tai tyrotoksikoosi.24
Pyridostigmine: Pyridostigmine aiheuttaa melko pieni, mutta tuntuva parannus VOI tuottamatta selinmakuulla verenpainetauti.22 käyttö pyridostigmine perustuu siihen, että estämällä toimintaa asetyylikoliiniesteraasi, se parantaa ganglionic neurotransmissiota vuonna sympaattinen baroreflex polku.20,22 joillakin potilailla autonominen epäonnistuminen vaikuttaa asetyylikoliinin välittäjäaineeseen., Vähentämällä asetyylikoliinin hajoamista, jonka asetyylikoliiniesteraasi, pyridostigmine tuloksia parannusta seisoo BP, etenkin diastolinen komponentti.25
pyridostigmiini on hyödyllinen potilaille, joilla on lievä OH-annos 30-60 mg: n annoksina, jotka annetaan kahdesta kolmeen kertaa vuorokaudessa.22 se voidaan yhdistää 5 mg: n midodriiniannokseen potilailla, joilla on vakavampi OH, mutta näiden lääkkeiden käyttöä yhdistelmänä ei ole vielä tutkittu tarkemmin.,22 Potilaasta, pyridostigmine yleisesti kokemus kolinergisiä haittavaikutuksia, kuten vatsan kouristukset, ripuli, pahoinvointi ja oksentelu, tihentynyt virtsaamistarve, mioosi, näön hämärtyminen, ja syljeneritys.22,26 vakavampia haittavaikutuksia ovat eteis-kammiokatkos, rytmihäiriöt, hypotensio, vaikea pyörtyminen, hypertensio, sydänpysähdys, bronkospasmi, keuhkopöhö, halvaus, anafylaksia ja kouristukset.26
pyridostigmiini on kontraindisoitu kaikilla potilailla, joilla on maha-suolikanavan tukos tai peritoniitti., Sitä tulee käyttää varoen potilailla, joilla on astma, sydän-ja verisuonitaudit, epilepsia, kilpirauhasen liikatoiminta, parkinsonismi munuaisten vajaatoiminta, tai ulkustauti.26
epoetiini alfa: tämä aine vaikuttaa korjaamalla anemiaa, johon usein liittyy autonomisen hermoston häiriöitä. Se aiheuttaa kohonneen seisovan verenpaineen ja ortostaattisen toleranssin potilailla, joilla on OH.23 tavanomainen annos on 25-75 U/kg kolmesti viikossa ihon alle tai laskimoon.23 usein potilaille määrätään lisärautaa hematokriitin lisäämiseksi.,23 Proviisorilla on ihanteelliset mahdollisuudet keskustella mahdollisista maantieteellisten merkintöjen oireista, joita potilaat saattavat kärsiä rautavalmisteiden käytön aikana. Erytropoietiini liittyy myös selinmakuulla kohonnut verenpaine sekä lisääntynyt ruokahalu, joka on yleinen haittavaikutus, sekä lisääntynyt hyvinvointi.18.
Mahdollinen lääkehoito
Droxidopa (l-threo-3,4-dihydroxyphenylserine tai l-DOPS) on esiaste aminohappo, joka on muunnettu noradrenaliinin elimistössä., Potilaat, jotka kärsivät autonomisen epäonnistumisen häiriöistä, kuten Parkinsonin taudista, joka liittyy usein OH: hon, puuttuvat välittäjäaine noradrenaliinin. Tämän lääkkeen käytön perusta tällaisilla potilailla on täydentää tätä välittäjäainetta, jonka tarkoituksena on hallita OH: ta. Droksidopaa annetaan yleensä 300-600 mg: n vuorokausiannoksina jaettuna annoksena OH: n hoitoon.26 Vaikka tämä aine on käytetty Japanissa monta vuotta, se ei ole vielä hyväksynyt FDA käytettäväksi yhdysvalloissa.,
Muut lääkkeet tutkittavana käyttö VOI sisältää yohimbine, dihydroergotamiini, syklo-oksygenaasi-inhibiittorit, domperidoni, ja metoklopramidi.23,27
Rooli Apteekkiin
Farmaseutit pelata laaja ja monipuolinen rooli tukemisessa potilaat, joilla VOI. Tämä vaihtelee potilaiden verenpaineen säännöllisestä seurannasta elintapoihin ja lääkkeisiin. Lisäksi farmaseutit tulisi rohkaista potilaita päivittää niitä lääkkeitä he ottavat, jotka voivat häiritä BP.
Vastaa