US Pharm. 2011;37(2):44-50.
a hipotenzió egy relatív kifejezés, amelyet egy olyan állapot leírására használnak, amelyben az egyén vérnyomása (BP) alacsonyabb, mint az adott személy normája. Mivel a hipotenziónak nincs standard meghatározása, nehéz pontos adatokat szerezni ennek az állapotnak a gyakoriságáról és előfordulásáról.,1 valójában egyes betegeknél a hipotenzió vagy az alacsony vérnyomás, amint azt általában említik, normális, és a 90-100 Hgmm közötti szisztolés nyomású betegeknél a várható élettartam is nagyobb lehet, mint a tipikusan normotenzív betegeknél.2,3
bár nincs szükség aggodalomra olyan esetekben, amikor a vérnyomás 120/80 Hgmm alatt van, azokat a betegeket, akiknél olyan kapcsolódó mellékhatások jelentkeznek, mint szédülés, szédülés és túlzott szomjúság, tovább kell vizsgálni (1.táblázat).4 Ezek a tünetek a létfontosságú szervek hipoperfúziójának következményei, amelyek hosszú távon szervkárosodáshoz vezethetnek., Súlyosabb esetekben a betegek elájulhatnak, egy syncope néven ismert állapot.4 egyes betegeknél a hipotenzió gyengítő rendellenesség lehet, amely az ágyra korlátozódik.5 ezenkívül a vérnyomás hirtelen csökkenése életveszélyes lehet.6 Egy nemrégiben Írországban végzett vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy a postprandialis hypotensio (PPH) és az orthostaticus hypotensio (OH) az esést és ájulást okozó leggyakoribb szívbetegségek közé tartozik.7
mechanizmusok
a vérnyomást számos összekapcsolt mechanizmus szabályozza., A hidraulikus egyenlet szerint az artériás BP a véráramlás terméke, amelyet a szív kimenet (CO) és a pulmonalis vascularis rezisztencia (PVR) jelez: BP = CO × PVR.8
Ez a két tényező biztosítja a vérnyomás pillanatnyi szabályozását három fő anatómiai helyen: az arteriolákban, a posztkapilláris vénákban és a szívben. A vese közvetetten szabályozza a BP-t az intravaszkuláris folyadék térfogatának fenntartásával.8 az autonóm idegek által közvetített Baroreceptor reflexek humorális mechanizmusokkal kombinálva hatnak a BP szabályozására ezen a négy helyen., Továbbá a vaszkuláris endotéliumból származó vazoaktív anyagok, mint például a nitrogén-monoxid és az endotelin-1, szintén szabályozzák a BP-t az érrendszeri rezisztencia megváltoztatásával.8
patofiziológia
a hipotenziót a CO vagy a PVR változása okozhatja. Ez a cikk a hipotenzió két típusát tárgyalja-posztprandiális és ortosztatikus. Fontos megjegyezni, hogy mindkettő adalékanyag, nem pedig szinergikus mechanizmusok.,9
postprandialis hypotensio
a betegről azt mondják, hogy PPH-ja van, ha az étkezést követő 120 percen belül legalább 20 Hgmm-es szisztolés vérnyomásesést tapasztal fekvő / ülő helyzetben.10 míg a PPH különbözik az OH-tól, mindkettő ugyanabban a betegben létezhet.A 10 PPH gyakori az időseknél, valamint a Parkinson-kórban vagy az autonóm rendszer rendellenességeiben szenvedőknél.,9 Úgy gondolják, hogy a PPH előfordulhat keresztül egy vagy több a következő mechanizmusok: kiadás értágító peptidek a gastrointestinalis (GI) – bélrendszer, értékvesztés a baroreceptor reflex, perifériás érszűkület, a nem megfelelő CO postprandially, vagy emelkedett étkezés utáni splanchnic vér.11 úgy tűnik, hogy az étkezés mérete, tartalma, időzítése és hőmérséklete mind befolyásolja a PPH-t (2.táblázat).912 gyógyszerész javasolhatja a betegeknek, hogy étkezés után próbálják meg fekvő helyzetben maradni. Pontosabban, ez segíthet azoknak, akiknek mind OH, mind PPH van.,12 különösen idős korban a megfelelő hidratáció elengedhetetlen a PPH megelőzéséhez.12 hatékony kezelési lehetőség jelenleg szűkös és viszonylag korlátozott.13 egészen a közelmúltig olyan gyógyszereket használtak, mint a koffein és az oktreotid; az acarbose-t csak most tesztelik.
koffein: nincs meggyőző és ellentmondó bizonyíték a koffein PPH kezelésére való alkalmazásának megállapítására.9,10,12 bár úgy gondolják, hogy a koffein antagonizálja az értágítók hatásait, mechanizmusa nem teljesen ismert.,9,14 ha azonban étkezés előtt adják be, egyes betegeknél csökkentheti a vérnyomás postprandiális csökkenését. A hatékony dózisok 60-200 mg (körülbelül egy-két csésze kávé). Mivel a tea és a kávé könnyen elérhető és viszonylag olcsó, a koffein érdemes kipróbálni a betegek, akik érintettek a PPH. A koffein olyan mellékhatásokkal jár, mint a hasmenés, remegés, alvászavarok, tachycardia.
oktreotid: az oktreotid alkalmazását PPH-ban szenvedő idős, hipertóniás betegekben és autonóm kudarcban szenvedő betegekben állapították meg., Úgy gondolják, hogy hatása a splanchnikus véráramlás és az alkar vaszkuláris rezisztenciájának közvetlen növekedésével, valamint a bél-és hasnyálmirigy-hormonok elzáródásával közvetíthető.A 9,12,14 oktreotid azonban viszonylag drága, és subcutan injekció formájában 25-50 mikrogramm egyszeri premeális adagban adják be. A beteg fájdalmat tapasztalhat az injekció beadásának helyén, valamint hasmenés, hányinger és alopecia.12
Acarbose: az Acarbose-ról kimutatták, hogy csökkenti a PPH-t autonóm sikertelenségben szenvedő betegeknél.,14 részben úgy gondolják, hogy a komplex szénhidrátok lebontásának csökkentésével az acarbose gátolja az alfa-glükozidáz hatását. Ez az inzulin csökkent szekrécióját eredményezi, amelynek értágító hatása van, valamint más GI hormonok. Ez a megállapítás megmagyarázhatja, hogy az étkezés szénhidrát része miért fejt ki a legnagyobb vérnyomáscsökkentő hatást.14 a normál adag 100 mg karbóz, amelyet 20 perccel étkezés előtt naponta háromszor kell bevenni. Gyakori mellékhatások közé tartozik a hasi fájdalom, hasmenés, puffadás.,
számos gyógyszer, beleértve a midodrint, a dihidroergotamint, az indometacint, a difenhidramint, a cimetidint, a fludrokortizont és a vazopresszint, mind változó eredményeket adott a PPH kezelésére vonatkozó különböző vizsgálatokban.12
ortosztatikus hipotenzió
Az Amerikai autonóm társadalom és az Amerikai Neurológiai Akadémia közös konszenzusa az OH-t úgy határozza meg, mint “a szisztolés vérnyomás legalább 20 Hgmm-es vagy a diasztolés vérnyomás legalább 10 Hgmm-es csökkentése az állástól számított 3 percen belül.,”15 az OH hatékony kezelése elengedhetetlen, mivel az érrendszeri halálesetek előrejelzője, különösen az időseknél és a cukorbetegeknél.16 az idős populációban az előfordulási gyakoriság 5-30% között mozog, és attól függően változik, hogy a beteg szisztolés vagy diasztolés vérnyomáscsökkenést tapasztal-e.A 16,17 OH-t mind a neurogén, mind a nemneurogén tényezők okozhatják, amelyek a négy kategória egyikébe tartoznak: gyógyszerek, autonóm rendellenességek, hypovolemia és egyéb rendellenességek (3.táblázat).,5
a kezelés célja a poszturális tünetek javítása és a kiváltó ok megszüntetése.A kezelés első lépéseként 18-20 betegnek javasolható a só-és folyadékbevitel növelése.18 számos egyéb, az OH leküzdésére használható nonfarmakológiai intézkedés létezik, beleértve a vénás kapacitáságy tömörítését és a fizikai ellenkezelést a farmakológiai terápia megkezdése előtt.21 a 4. táblázat felsorol néhány példát az ellenkezőkre, amelyeket egyszerre körülbelül 30 másodpercig kell végrehajtani.,
minden olyan gyógyszer, amelyet a beteg szed, felelős lehet a beteg tüneteiért, és ezt a lehetőséget ki kell zárni a kezelés megkezdése előtt.18 bizonyos esetekben a hipotenzió két gyógyszer kombinációjának eredménye lehet. Ha a járulékalapú gyógyszerek abbahagyásának előnyei nem haladják meg a kockázatokat, akkor más módszereket kell keresni a hipotenzió kezelésére., Másrészt fontos elkerülni a fekvő magas vérnyomást, a farmakológiai terápia közös oldalát, valamint a pangásos szívelégtelenséget, különösen cukorbetegségben vagy ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél.5,22
gyógyszeres kezelés
A gyógyszeres kezelés kedvező hatással lehet az OH-ra, ha helyesen alkalmazzák. Fontos megjegyezni, hogy jelenleg az alábbiakban felsorolt összes gyógyszert, kivéve a midodrint, az OH kezelésére használják.,22
Fludrocortisone: a Fludrocortisone egy mineralokortikoid, amely növeli az extravaszkuláris testfolyadék mennyiségét, és javítja az alfa-adrenerg érzékenységet.5,18,22 a normál adag 0,1-0,2 mg/nap, de növelhető 0,4-0,6 mg / nap.22 mivel ez okozhat volumen túlterhelés, valamint hypokalemia és / vagy hypomagnesemia, fludrocortisone kell beadni minimálisan hatékony dózisban.18 nagyobb adagok esetén a betegek káliumpótlást igényelhetnek.23 sajnos a kezelést a következményes fekvő magas vérnyomás korlátozza.,22 beteg panaszkodhat fejfájásra, ödémára és súlygyarapodásra is.18
Midodrin: a Midodrin egy inaktív prodrug, amely orális alkalmazást követően hidrolízissel alakul át szelektív alfa1-adrenoceptor agonistává.5 A Dezglimidodrin 15-ször erősebb, mint a Midodrin.23 vazokonstriktorként működik, amely hasznos a neurogén OH kezelésében.20,24 mivel vazopresszor, a Midodrin nem hasznos olyan betegeknél, akiknek OH-ja az alacsony folyadékmennyiség miatt van.,20 kimutatták, hogy növeli az álló szisztolés vérnyomást, csökkenti az ortosztatikus szédülést, növeli az álló-és járási időt.20
a Midodrin ajánlott kezdő adagja 2, 5 mg szájon át, naponta kétszer-háromszor adva, és fokozatosan napi háromszor 10 mg-ra emelve csak azoknál a betegeknél, akik reagálnak a kezdeti kezelésre.24 a gyógyszer hatása 0,5-1 óra, hatása legfeljebb 4 óra lehet.22 az optimális terápia érdekében az adagokat annak alapján kell elosztani, hogy a beteg a legsúlyosabb tüneteket tapasztalja-e.,24 A Midodrine a betegek legfeljebb 25% – ánál okoz fekvő magas vérnyomást, ami olyan mellékhatás, amely csökkentheti az adagot legalább 4 órával a nyugdíjba vonulás előtt, valamint a beteg ágyának megdöntésével.24 gyógyszerésznek és más egészségügyi szakembernek kell tanácsot adnia a betegeknek, hogy rendszeresen ellenőrizzék a vérnyomásukat, hogy ellenőrizzék a fekvő vérnyomás túlzott növekedését.24 beteg is panaszkodhat a pupilla tágulására, a piloerectióra (“libabőr”), a paresthesiákra, a pruritusra és a fejbőr bizsergésére.,18,22 a Midodrin ellenjavallt vesebetegségben, vizeletretencióban, szívbetegségben, pheochromocytomában vagy tireotoxicosisban szenvedő betegeknél.24
piridosztigmin: a piridosztigmin meglehetősen kicsi, de észrevehető javulást okoz az OH-ban anélkül, hogy fekvő magas vérnyomást okozna.22 a piridosztigmin alkalmazása azon a tényen alapul, hogy az acetilkolinészteráz hatásának gátlásával javítja a ganglionos neurotranszmissziót a szimpatikus baroreflex úton.20,22 egyes betegeknél az autonóm kudarc az acetilkolin neurotranszmitterre hat., Az acetilkolin acetilkolin-észteráz általi lebomlásának csökkentésével a piridosztigmin javítja az álló BP-t, különösen a diasztolés komponenst.25
a piridosztigmin hasznos enyhe OH-ban szenvedő betegeknél, 30-60 mg-os dózisban, naponta kétszer-háromszor adva.22 kombinálható 5 mg midodrinnal olyan betegeknél, akiknél súlyosabb OH jelentkezik, de ezeknek a gyógyszereknek a kombinációban történő alkalmazását még tovább kell vizsgálni.,22 piridosztigmint szedő beteg gyakran tapasztal kolinerg mellékhatásokat, mint pl. hasi görcsök, hasmenés, hányinger és hányás, vizeletürítési gyakoriság, miózis, homályos látás és hypersaliváció.22,26 súlyosabb mellékhatások közé tartozik az atrioventricularis blokk, arrhythmiák, hypotensio, súlyos syncope, hypertonia, szívmegállás, bronchospasmus, tüdőödéma, bénulás, anafilaxia és görcsrohamok.26
a piridosztigmin ellenjavallt GI obstrukcióban vagy peritonitisben szenvedő betegeknél., Óvatosan kell alkalmazni asztmában, kardiovaszkuláris rendellenességekben, epilepsziában, hyperthyreosisban, parkinsonizmusban, vesekárosodásban vagy peptikus fekélybetegségben szenvedő betegeknél.26
alfa-Epoetin: ez a szer a gyakran autonóm rendellenességekkel járó anémia kijavításával fejti ki hatását. Az OH-ban szenvedő betegeknél fokozott állóképességet és ortosztatikus toleranciát eredményez.23 a szokásos adag 25-75 E/kg hetente háromszor szubkután vagy intravénásan adva.23 gyakran a betegeket kiegészítő vasra írják fel a hematokrit növelésére.,23 a gyógyszerészek ideális helyzetben vannak ahhoz, hogy megvitassák a GI-tüneteket, amelyeket a betegek szenvedhetnek vas-kiegészítők szedése közben. Az eritropoetin a fekvő magas vérnyomással, valamint a megnövekedett étvágygal is társul, ami gyakori mellékhatás, valamint a jólét fokozott érzése.18
prospektív gyógyszeres kezelés
Droxidopa (l-threo-3,4-dihidroxifenilserin vagy l-DOPS) egy prekurzor aminosav, amely a szervezetben norepinefrinné alakul át., Azok a betegek, akik az autonóm kudarc rendellenességeiben szenvednek, mint például a Parkinson-kór, amely gyakran társul az OH-val, hiányoznak a norepinefrin neurotranszmitterből. Ennek a gyógyszernek az ilyen betegeknél történő alkalmazásának alapja a neurotranszmitter feltöltése az OH kezelése céljából. A Droxidopa-t általában napi 300-600 mg-os dózisban, osztott dózisban adják az OH kezelésére.26 bár ezt az ügynököt évek óta használják Japánban, az FDA még nem hagyta jóvá az Egyesült Államokban történő felhasználásra.,
egyéb, OH-ban történő alkalmazásra vizsgált gyógyszerek közé tartoznak a Yohimbin, a dihidroergotamin, a ciklooxigenáz inhibitorok, a domperidon és a metoklopramid.23,27
A gyógyszerész szerepe
a gyógyszerészek széles és változatos szerepet játszanak az OH-ban szenvedő betegek támogatásában. Ez a betegek vérnyomásának rendszeres megfigyelésétől az életmódra és a gyógyszerekre vonatkozó tanácsadásokig terjed. Ezenkívül a gyógyszerészeknek ösztönözniük kell a betegeket arra, hogy frissítsék őket minden olyan gyógyszerre, amelyet szednek, ami zavarhatja a BP-t.
Vélemény, hozzászólás?