Ipotensione: postprandiale e ortostatica

US Pharm. 2011;37(2):44-50.

Ipotensione è un termine relativo che viene utilizzato per descrivere una condizione per cui la pressione sanguigna di un individuo (BP) è inferiore alla norma per quell’individuo. Poiché non esiste una definizione standard di ipotensione, è difficile ottenere dati accurati sulla frequenza e l’incidenza di questa condizione.,1 In effetti, in alcuni pazienti, l’ipotensione, o la bassa pressione sanguigna come viene comunemente indicata, è normale e i pazienti con pressioni sistoliche tra 90 e 100 mmHg possono persino avere un’aspettativa di vita maggiore rispetto ai pazienti che sono tipicamente normotesi.2,3

Mentre non vi è alcuna necessità di preoccupazione nei casi in cui la BP è inferiore a 120/80 mmHg, i pazienti che presentano effetti collaterali associati come vertigini, vertigini e sete eccessiva devono essere ulteriormente studiati (TABELLA 1).4 Questi sintomi sono il risultato di ipoperfusione di organi vitali, che può portare a danni d’organo a lungo termine., Nei casi più gravi, i pazienti possono svenire, una condizione nota come sincope.4 In alcuni pazienti, l’ipotensione può essere un disturbo debilitante, limitandoli a letto.5 Inoltre, improvvisi cali della pressione sanguigna possono essere pericolosi per la vita.6 Un recente studio condotto in Irlanda ha concluso che l’ipotensione postprandiale (PPH) e l’ipotensione ortostatica (OH) sono tra i disturbi cardiaci più comuni che causano cadute e sincope.7

Meccanismi

La pressione sanguigna è regolata da una serie di meccanismi interconnessi., Secondo l’equazione idraulica, la BP arteriosa è un prodotto del flusso sanguigno, indicato dalla gittata cardiaca (CO) e dalla resistenza vascolare polmonare (PVR): BP = CO × PVR.8

Questi due fattori forniscono il controllo momento per momento della PA in tre siti anatomici principali: le arteriole, le venule postcapillari e il cuore. Il rene controlla indirettamente la PA mantenendo il volume del liquido intravascolare.8 I riflessi barocettori mediati dai nervi autonomici agiscono in combinazione con meccanismi umorali per controllare la PA attraverso questi quattro siti., Inoltre, le sostanze vasoattive dell’endotelio vascolare, come l’ossido nitrico e l’endotelina-1, regolano anche la BP alterando la resistenza vascolare.8

Fisiopatologia

L’ipotensione può essere causata da un cambiamento nel CO o nel PVR. Questo articolo discute due tipi di ipotensione-postprandiale e ortostatica. È importante notare che entrambi sono meccanismi additivi piuttosto che sinergici.,9

Ipotensione postprandiale

Si dice che un paziente abbia PPH se sperimenta una caduta della pressione sistolica di almeno 20 mmHg o più in posizione supina/seduta entro 120 minuti dopo un pasto.10 Mentre PPH è distinto da OH, entrambi possono esistere nello stesso paziente.10 PPH è comune negli anziani e in quelli con malattia di Parkinson o un disturbo del sistema autonomo.,9 Si pensa che PPH possa verificarsi attraverso uno o più dei seguenti meccanismi: rilascio di peptidi vasodilatatori nel tratto gastrointestinale (GI), compromissione del riflesso barocettore, vasocostrizione periferica, inadeguata CO postprandiale o aumento del sangue splancnico postprandiale.11 La dimensione, il contenuto, i tempi e la temperatura del pasto sembrano influenzare tutti PPH (TABELLA 2).9,12 I farmacisti possono consigliare ai pazienti di provare a rimanere in posizione supina dopo un pasto. In particolare, questo può aiutare coloro che hanno sia OH che PPH.,12 In particolare negli anziani, un’adeguata idratazione è essenziale per prevenire la PPH.12 Opzioni di trattamento efficaci sono attualmente scarse e relativamente limitate.13 Fino a poco tempo fa, farmaci come la caffeina e octreotide sono stati utilizzati; acarbose è solo in fase di test.

Caffeina: ci sono prove inconcludenti e contrastanti per stabilire l’uso della caffeina per la gestione di PPH.9,10,12 Mentre si pensa che la caffeina antagonizzi gli effetti dei vasodilatatori, il suo meccanismo non è completamente compreso.,9,14 Tuttavia, se somministrato prima di un pasto, può ridurre la caduta postprandiale della PA in alcuni pazienti. Le dosi efficaci vanno da 60 a 200 mg (circa una o due tazze di caffè). Poiché il tè e il caffè sono facilmente disponibili e relativamente economici, vale la pena provare la caffeina nei pazienti affetti da PPH. La caffeina è associata a effetti collaterali come diarrea, tremori, disturbi del sonno e tachicardia.

Octreotide: Octreotide ha stabilito il suo uso in pazienti ipertesi anziani con PPH e in quelli con insufficienza autonomica., Si pensa che il suo effetto sia mediato da un aumento diretto del flusso sanguigno splancnico e della resistenza vascolare dell’avambraccio, nonché dal blocco degli ormoni intestinali e pancreatici.9,12,14 Octreotide, tuttavia, è relativamente costoso ed è amministrato come singola dose premeal di 25-50 mcg via l’iniezione sottocutanea. Il paziente può avvertire dolore al sito di iniezione e diarrea, nausea e alopecia.12

Acarbose: è stato dimostrato che Acarbose riduce la PPH in pazienti con insufficienza autonomica.,14 In parte, si pensa che diminuendo la ripartizione dei carboidrati complessi, l’acarbosio inibisce l’azione dell’alfa-glucosidasi. Ciò si traduce nella diminuzione della secrezione di insulina, che ha un effetto vasodilatatore, così come altri ormoni GI. Questa scoperta può spiegare perché la porzione di carboidrati di un pasto esercita il più grande effetto ipotensivo.14 La dose normale è di 100 mg di acarbosio assunto 20 minuti prima dei pasti tre volte al giorno. Gli effetti collaterali comuni includono dolore addominale, diarrea e flatulenza.,

Un certo numero di farmaci, tra cui midodrine, diidroergotamina, indometacina, difenidramina, cimetidina, fludrocortisone e vasopressina, hanno tutti dato risultati variabili in diversi studi per la gestione della PPH.12

Ipotensione ortostatica

Il consenso congiunto dell’American Autonomic Society e dell’American Academy of Neurology definisce OH come una “riduzione della pressione arteriosa sistolica di almeno 20 mmHg o della pressione arteriosa diastolica di almeno 10 mmHg entro 3 minuti dalla posizione eretta.,”15 La gestione efficace dell’OH è essenziale poiché è un predittore di morti vascolari, in particolare negli anziani e nei pazienti con diabete.16 La prevalenza nella popolazione anziana varia tra il 5% e il 30% e varia a seconda che il paziente stia riscontrando una riduzione della PA sistolica o diastolica.16,17 OH può essere causato da fattori neurogenici e non neurogenici che rientrano in una delle quattro categorie: farmaci, disturbi autonomici, ipovolemia e disturbi vari (TABELLA 3).,5

Il trattamento ha lo scopo di migliorare i sintomi posturali e rimuovere la causa sottostante.Si consiglia a 18-20 pazienti di aumentare l’assunzione di sale e liquidi come primo passo verso la gestione.18 Ci sono una serie di altre misure non farmacologiche che possono essere utilizzate per superare l’OH, inclusa la compressione del letto di capacità venosa e le contromanovre fisiche prima di iniziare la terapia farmacologica.21 Nella TABELLA 4 sono elencati alcuni esempi di contromaneuvers da eseguire per circa 30 secondi alla volta.,

Qualsiasi farmaco che il paziente sta assumendo può essere responsabile dei sintomi del paziente, e questa possibilità deve essere esclusa prima di iniziare il trattamento.18 In alcuni casi, l’ipotensione può essere il risultato della combinazione di due farmaci. Se i benefici dell’interruzione dei farmaci contributivi non superano i rischi, è necessario cercare altri metodi per gestire l’ipotensione., D’altra parte, è importante evitare l’ipertensione supina, un rovescio della medaglia comune alla terapia farmacologica e l’insufficienza cardiaca congestizia, in particolare nei pazienti con diabete o cardiopatia ischemica.5,22

Terapia farmacologica

La terapia farmacologica può avere un effetto benefico su OH se usata correttamente. È importante notare che attualmente tutti i farmaci elencati di seguito, ad eccezione di midodrine, sono utilizzati off-label per la gestione di OH.,22

Fludrocortisone: Fludrocortisone è un mineralcorticoide che aumenta il volume del fluido corporeo extravascolare e migliora la sensibilità alfa-adrenergica.5,18,22 La dose normale è da 0,1 a 0,2 mg / die, ma può essere aumentata a 0,4 a 0,6 mg / die.22 Poiché può causare sovraccarico di volume e ipopotassiemia e / o ipomagnesiemia, fludrocortisone deve essere somministrato in dosi minimamente efficaci.18 Con dosi più elevate, i pazienti possono richiedere l’integrazione di potassio.23 Sfortunatamente, il trattamento è limitato dalla conseguente ipertensione supina.,22 Pazienti possono anche lamentare mal di testa, edema e aumento di peso.18

Midodrine: Midodrine è un profarmaco inattivo che viene convertito in desglymidodrine agonista alfa1-adrenocettore selettivo per idrolisi dopo somministrazione orale.5 Desglymidodrine è 15 volte più potente di midodrine.23 Agisce come un vasocostrittore che è utile nella gestione di OH neurogena.20,24 Poiché è un vasopressore, la midodrina non è utile nei pazienti il cui OH è dovuto al basso volume di fluido.,20 E ‘ stato dimostrato di aumentare la pressione sistolica in piedi, ridurre ortostatica stordimento, e aumentare in piedi e camminare tempo.20

La dose iniziale raccomandata per midodrine è di 2,5 mg per via orale da due a tre volte al giorno e gradualmente aumentata fino a 10 mg tre volte al giorno solo nei pazienti che rispondono alla terapia iniziale.24 Il farmaco ha un inizio d’azione da 0,5 a 1 ora e il suo effetto può durare fino a 4 ore.Per una terapia ottimale, le dosi devono essere ripartite in base a quando il paziente manifesta i sintomi più gravi.,24 Midodrine causa ipertensione supina fino al 25% dei pazienti, un effetto collaterale che può essere ridotto prendendo la dose almeno 4 ore prima di andare in pensione e inclinando il letto del paziente.24 I farmacisti e gli altri operatori sanitari dovrebbero consigliare ai pazienti di controllare regolarmente la BP per monitorare eventuali aumenti eccessivi della BP supina.24 Pazienti possono anche lamentare dilatazione pupillare, piloerezione (”pelle d’oca”), parestesie, prurito e formicolio del cuoio capelluto.,18,22 Midodrine è controindicato nei pazienti con malattia renale, ritenzione urinaria, malattie cardiache, feocromocitoma o tireotossicosi.24

Piridostigmina: la piridostigmina causa un miglioramento abbastanza piccolo ma notevole nell’OH senza produrre ipertensione supina.22 L’uso della piridostigmina si basa sul fatto che inibendo l’azione dell’acetilcolinesterasi, migliora la neurotrasmissione gangliare nella via simpatica del baroreflex.20,22 In alcuni pazienti, l’insufficienza autonomica colpisce il neurotrasmettitore acetilcolina., Riducendo la degradazione dell’acetilcolina da parte dell’acetilcolinesterasi, la piridostigmina si traduce in un miglioramento della PA in piedi, in particolare della componente diastolica.25

La piridostigmina è utile nei pazienti con OH lieve in dosi da 30 a 60 mg somministrate due o tre volte al giorno.22 Può essere combinato con 5 mg di midodrine per i pazienti con OH più grave, ma l’uso di questi farmaci in combinazione deve ancora essere ulteriormente studiato.,22 I pazienti che assumono piridostigmina presentano comunemente effetti collaterali colinergici come crampi addominali, diarrea, nausea e vomito, frequenza urinaria, miosi, visione offuscata e ipersalivazione.22,26 Effetti collaterali più gravi includono blocco atrioventricolare, aritmie, ipotensione, sincope grave, ipertensione, arresto cardiaco, broncospasmo, edema polmonare, paralisi, anafilassi e convulsioni.

La piridostigmina è controindicata in qualsiasi paziente con ostruzione GI o peritonite., Deve essere usato con cautela nei pazienti con asma, disturbi cardiovascolari, epilessia, ipertiroidismo, parkinsonismo, insufficienza renale o ulcera peptica.epoetina alfa: Questo agente agisce correggendo l ‘ anemia che è spesso associata a disturbi autonomici. Produce un aumento della pressione arteriosa in piedi e tolleranza ortostatica nei pazienti con OH.La dose abituale è di 25-75 U / kg tre volte alla settimana somministrata per via sottocutanea o endovenosa.23 Spesso ai pazienti viene prescritto ferro supplementare per aumentare l’ematocrito.,I farmacisti 23 sono idealmente posizionati per discutere di eventuali sintomi GI che i pazienti possono soffrire durante l’assunzione di integratori di ferro. L’eritropoietina è anche associata ad ipertensione supina e ad un aumento dell’appetito, che è un effetto collaterale comune, insieme ad un maggiore senso di benessere.18

Terapia farmacologica prospettica

Droxidopa (l-treo-3,4-diidrossifenilserina o l-DOPS) è un amminoacido precursore che viene convertito in noradrenalina nel corpo., I pazienti che soffrono di disturbi di insufficienza autonomica come il morbo di Parkinson che sono spesso associati con OH mancano il neurotrasmettitore noradrenalina. La base per l’uso di questo farmaco in tali pazienti è di ricostituire questo neurotrasmettitore, con l’obiettivo di gestire l’OH. La droxidopa viene solitamente somministrata in dosi da 300 a 600 mg al giorno come dose divisa per il trattamento dell’OH.26 Mentre questo agente è stato utilizzato in Giappone per molti anni, non è ancora stato approvato dalla FDA per l’uso negli Stati Uniti.,

Altri farmaci in esame per l’uso in OH includono yohimbina, diidroergotamina, inibitori della cicloossigenasi, domperidone e metoclopramide.23,27

Ruolo del farmacista

I farmacisti svolgono un ruolo ampio e vario nel sostenere i pazienti con OH. Ciò varia dal monitoraggio della BP dei pazienti regolarmente alla consulenza sullo stile di vita e sui farmaci. Inoltre, i farmacisti dovrebbero incoraggiare i pazienti ad aggiornarli su qualsiasi farmaco che stanno assumendo che possa interferire con la BP.