OSS Pharm. 2011;37(2):44-50.
Hypotensjon er et relativt begrep som er brukt for å beskrive en tilstand der en person er blodtrykk (BP) er lavere enn normen for den enkelte. Siden det er ingen standard definisjon av hypotensjon, det er vanskelig å få nøyaktige data om hyppighet og forekomst av denne tilstanden.,1 faktisk, i noen pasienter, hypotensjon, eller lavt blodtrykk som det er ofte referert til, er normal, og pasienter med systolisk trykk mellom 90 og 100 mmHg kan ha en høyere forventet levealder enn pasienter som er typisk normotensive.2,3
Mens det er ingen grunn til bekymring i tilfeller der BP er under 120/80 mmHg, pasienter som opplever tilknyttede bivirkninger som svimmelhet, svimmelhet, og overdreven tørste trenger å bli videre undersøkt (TABELL 1).4 Disse symptomene er et resultat av hypoperfusion av vitale organer, noe som kan føre til organskade på lang sikt., I mer alvorlige tilfeller, pasienter kan besvime, en tilstand kjent som synkope.4 I noen pasienter, hypotensjon kan være en invalidiserende lidelse, å begrense dem til sengs.5 Videre, plutselig fall i blodtrykket kan være livstruende.6 En fersk undersøkelse utført i Irland konkluderte med at postprandial hypotensjon (PPH) og ortostatisk hypotensjon (OH) er blant de vanligste hjerte lidelser som årsak faller og synkope.7
Mekanismer
blodtrykk er regulert av en rekke mekanismer som er knyttet sammen., I henhold til den hydrauliske ligningen, arteriell BP er et produkt av blodstrøm, som angis med minuttvolum (CO) og pulmonal vaskulær motstand (PVR): BP = CO X PVR.8
Disse to faktorene gir øyeblikk-til-øyeblikk kontroll av BP i tre viktigste anatomiske områder: arterioler, den postcapillary venules, og hjertet. Nyrene indirekte kontrollerer BP ved å opprettholde volumet av intravaskulær væske.8 Baroreceptor reflekser mediert av det autonome nerver handle i kombinasjon med humoral mekanismer for å kontrollere BP gjennom disse fire områdene., Videre, vasoactive stoffer fra vaskulær endothelium, for eksempel nitrogenoksid og endothelin-1, også regulere BP ved å endre vaskulær motstand.8
Pathophysiology
Hypotensjon kan være forårsaket av en endring i enten CO-eller PVR. Denne artikkelen beskriver to typer hypotensjon—postprandial og ortostatisk. Det er viktig å merke seg at begge disse er additiv snarere enn gjensidig forsterkende mekanismer.,9
Postprandial Hypotensjon
En pasient er sagt å ha PPH hvis han eller hun opplever et fall i systolisk trykk på minst 20 mmHg eller mer i en liggende/sittende stilling innen 120 minutter etter et måltid.10 Mens PPH er forskjellig fra OH, begge kan eksistere i samme pasienten.10 PPH er vanlig i eldre så vel som i de med Parkinson ‘ s sykdom eller en lidelse av det autonome systemet.,9 Det er antatt at PPH kan skje gjennom en eller flere av følgende mekanismer: utslipp av vasodilaterende peptider i gastrointestinal (GI) skrift, svekkelse av baroreceptor refleks, perifer vasoconstriction, utilstrekkelig CO postprandially, eller økt postprandial splanchnic blod.11 størrelse, innhold, tidspunkt og temperatur måltid alle ser ut til å påvirke PPH (TABELL 2).9,12 Farmasøyter kan råde pasienter til å prøve igjen i en liggende posisjon etter et måltid. Spesielt, dette kan hjelpe dem som har både OH, og PPH.,12 Særlig hos eldre, tilstrekkelig hydrering er viktig for å forebygge PPH.12 Effektive behandlingstilbud er i dag mangelvare og relativt begrenset.13 inntil nylig, medisiner som koffein og oktreotid ble brukt; acarbose er bare bare å bli testet.
Koffein: Det er mangelfulle og motstridende bevis for å etablere bruk av koffein for behandling av PPH.9,10,12 Mens det er antatt at koffein antagonizes effekten av vasodilators, dens mekanisme er ikke fullt ut forstått.,9,14 Imidlertid, hvis gitt før et måltid, kan det redusere postprandial falle i BP hos noen pasienter. Effektive doser varierer fra 60 til 200 mg (omtrent en til to kopper kaffe). Siden te og kaffe er lett tilgjengelig og relativt billige, koffein er verdt å prøve i pasientene som er berørt av PPH. Koffein er forbundet med bivirkninger som diaré, skjelvinger, søvnforstyrrelser, og takykardi.
Oktreotid: Oktreotid har etablert sin bruk i eldre hypertensive pasienter med PPH og i de med autonom svikt., Den effekten er antatt å være mediert gjennom en direkte økning i splanchnic blodstrøm og underarm vaskulær motstand samt blokkering av tarm og bukspyttkjertel hormoner.9,12,14 Oktreotid, men er relativt dyrt, og gis som en enkelt premeal dose på 25 til 50 mcg via subkutan injeksjon. Pasienten kan oppleve smerte på injeksjonsstedet, samt diaré, kvalme, og alopecia.12
Acarbose: Acarbose har vist seg å redusere PPH i pasienter med autonome feil.,14 I del, det er antatt at ved å redusere nedbrytningen av komplekse karbohydrater, acarbose hemmer virkningen av alfa-glucosidase. Dette resulterer i redusert sekresjon av insulin, som har en vasodilaterende effekt, samt GI andre hormoner. Dette funnet kan forklare hvorfor karbohydrater del av et måltid utøver den største hypotensive effekt.14 normal dose er 100 mg av acarbose tatt 20 minutter før måltider tre ganger om dagen. Vanlige bivirkninger inkluderer magesmerter, diaré og luft i magen.,
En rekke stoffer, inkludert midodrine, dihydroergotamine, indometacin, difenhydramin, cimetidin, fludrocortisone, og vasopressin, har alle gitt variabel resultatene i ulike studier for behandling av PPH.12
Ortostatisk Hypotensjon
Den felles konsensus av den Amerikanske Autonome Society og American Academy of Neurology definerer OH som en «reduksjon av systolisk blodtrykk på minst 20 mmHg eller diastolisk blodtrykk på minst 10 mmHg innen 3 minutter i stående.,»15 effektiv forvaltning av OH er viktig siden det er en prediktor for vaskulær dødsfall, særlig hos eldre og hos pasienter med diabetes.16 prevalensen i den eldre delen av befolkningen varierer mellom 5% og 30%, og er forskjellig avhengig av om pasienten opplever en reduksjon i systolisk eller diastolisk trykk.16,17 OH kan være forårsaket av både neurogenic og nonneurogenic faktorer som faller inn i en av fire kategorier: legemidler, autonome forstyrrelser, hypovolemia, og diverse lidelser (TABELL 3).,5
Behandling er rettet mot å forbedre postural symptomer, og fjerne den underliggende årsaken.18-20 Pasienter kan bli bedt om å øke sin salt-og væskeinntak, som et første skritt til ledelsen.18 Det finnes en rekke andre nonpharmacologic tiltak som kan brukes til å overvinne OH, inkludert komprimering av venøs kapasitans seng og fysisk countermaneuvers før farmakologiske behandlingen er igangsatt.21 Noen eksempler på countermaneuvers som skal utføres for rundt 30 sekunder av gangen er listet i TABELL 4.,
Noen medikament som pasienten tar kan være ansvarlig for pasientens symptomer, og denne muligheten må utelukkes før behandling kan startes.18 I noen tilfeller, hypotensjon kan være et resultat av å kombinere to medisiner. Hvis fordelene ved avvikling medvirkende medisiner ikke oppveier risikoen, da andre metoder for å håndtere hypotensjon må søkes., På den annen side er det viktig å unngå liggende hypertensjon, en felles flip side til farmakologiske behandling, og congestive hjerte svikt, spesielt hos pasienter med diabetes eller iskemisk hjertesykdom.5,22
Medikamentell Behandling
Medikamentell behandling kan ha en gunstig effekt på OH, hvis den brukes riktig. Det er viktig å merke seg at tiden alle av stoffene oppført nedenfor, med unntak for midodrine, er brukt off-label for behandling av OH.,22
Fludrocortisone: Fludrocortisone er en mineralocorticoid som øker volumet av extravascular kroppen væske og forbedrer alfa-adrenerge følsomhet.5,18,22 vanlig dose er 0,1 til 0,2 mg/dag, men kan økes til 0,4 til 0,6 mg/dag.22 Siden det kan føre til volum overbelastning samt hypokalemi og/eller hypomagnesemia, fludrocortisone bør administreres i minst effektive doser.18 Med høyere doser, pasienter kan kreve kalium tilskudd.23 Dessverre behandling er begrenset av følgeskader på ryggen hypertensjon.,22 Pasienter kan også klage over hodepine, ødem, og vektøkning.18
Midodrine: Midodrine er en inaktiv prodrug som er konvertert til selektiv alpha1-adrenoceptor agonist desglymidodrine av hydrolyse etter oral administrasjon.5 Desglymidodrine er 15 ganger mer potent enn midodrine.23 Det fungerer som en vasokonstriktor som er nyttig i behandling av neurogenic OH.20,24 Siden det er en vasopressor, midodrine er ikke nyttig hos pasienter som OH er på grunn av for lite væske volum.,20 Det har vist seg å øke stående systolisk trykk, redusere ortostatisk svimmelhet, og øke stående og gående tid.20
Den anbefalte startdosen for midodrine er 2,5 mg oralt gitt to til tre ganger daglig og gradvis økes opp til 10 mg tre ganger daglig bare i pasienter som svarer til første behandling.24 stoffet har en innsettende effekt på 0,5 til 1 time, og effekten kan vare i opptil 4 timer.22 For optimal terapi, doser bør være spredt ut basert på når pasienten opplever de mest alvorlige symptomene.,24 Midodrine ikke forårsaker ryggen hypertensjon i opp til 25% av pasientene, en bivirkning som kan reduseres ved å ta dosen minst 4 timer før du trekker deg tilbake og ved å vippe pasientens seng.24 Farmasøyter og annet helsepersonell bør råde pasienter til å ha sine BP sjekkes regelmessig for å overvåke for noen overdreven økning i ryggen BP.24 Pasienter kan også klage over pupillary dilatasjon, piloerection («gåsehud»), parestesier, pruritus, og hodebunnen prikking.,18,22 Midodrine er kontraindisert hos pasienter med nyresykdom, urinretensjon, hjertesykdommer, pheochromocytoma, eller store.24
Pyridostigmin: Pyridostigmin fører til en relativt liten, men merkbar forbedring i OH uten å produsere ryggen hypertensjon.22 bruk av pyridostigmin er basert på det faktum at ved å hemme virkningen av acetylkolinesterase, det forbedrer ganglionic neurotransmission i det sympatiske baroreflex veien.20,22 I noen pasienter, autonom svikt påvirker signalstoffet acetylkolin., Ved å redusere nedbrytningen av acetylkolin av acetylkolinesterase, pyridostigmin resulterer i en forbedring i stående BP, spesielt diastolisk komponent.25
Pyridostigmin er nyttig hos pasienter med mild OH i doser på 30 til 60 mg gitt to til tre ganger daglig.22 Det kan være kombinert med 5 mg midodrine for pasienter som opplever mer alvorlige OH, men bruken av disse stoffene i kombinasjon, er ennå å bli videre undersøkt.,22 Pasienter som tar pyridostigmin ofte oppleve kolinerge bivirkninger som magesmerter, diaré, kvalme og oppkast, urin-frekvens, miose, tåkesyn, og hypersalivation.22,26 Mer alvorlige bivirkninger inkluderer atrioventricular blokk, arytmier, hypotensjon, alvorlig synkope, hypertensjon, hjertestans, bronkospasme, lungeødem, lammelse, anafylaksi, og beslag.26
Pyridostigmin er kontraindisert hos enhver pasient med en GI obstruksjon eller peritonitt., Det bør brukes med forsiktighet hos pasienter med astma, hjerte lidelser, epilepsi, hypertyreose, parkinsonism, nedsatt nyrefunksjon, eller peptic sr sykdom.26
Epoetin alfa: Dette stoffet virker ved å korrigere anemi som ofte er forbundet med autonome forstyrrelser. Det gir en økt stående BP og ortostatisk toleranse hos pasienter med OH.23 Den vanlige dosen er 25 til 75 U/kg tre ganger ukentlig gitt subkutant eller intravenøst.23 Ofte pasienter som er foreskrevet supplerende jern for å øke hematokrit.,23 Farmasøyter er ideelt plassert for å diskutere eventuelle GI symptomer som pasientene kan lide mens du tar jerntilskudd. Erytropoietin er også forbundet med ryggen hypertensjon samt en økt appetitt, som er en vanlig bivirkning, sammen med en økt følelse av velvære.18
Potensielle Medikamentell Behandling
Droxidopa (l-threo-3,4-dihydroxyphenylserine eller l-DOPER) er en forløper aminosyre som er konvertert til noradrenalin i kroppen., Pasienter som lider av forstyrrelser i det autonome feil som Parkinson ‘ s sykdom som er ofte forbundet med OH mangler signalstoffet noradrenalin. Grunnlaget for bruk av dette stoffet i slike pasienter er til å fylle denne nevrotransmitter, med sikte på å administrere OH. Droxidopa er vanligvis gitt i doser på 300 til 600 mg daglig som en delt dose for behandling av OH.26 Mens denne agenten har vært brukt i Japan i mange år, det har ennå ikke blitt godkjent av FDA for bruk i Usa.,
Andre rusmidler under etterforskning for bruk i OH inkluderer yohimbin, dihydroergotamine, cyklooksygenase-hemmere, domperidone, og metoclopramide.23,27
Rollen som Farmasøyt
Farmasøyter spille et bredt og variert rolle i å støtte pasienter med OH. Dette varierer fra overvåking av pasienter’ BP regelmessig for å rådgivning dem på livsstil og medisiner. I tillegg, farmasøyter bør oppfordre pasientene til å oppdatere dem på noen medisiner du tar som kan komme i konflikt med BP.
Legg igjen en kommentar