Hypotensie: postprandiale en orthostatische

us Pharm. 2011;37(2):44-50.

hypotensie is een relatieve term die wordt gebruikt om een aandoening te beschrijven waarbij de bloeddruk (BP) van een individu lager is dan de norm voor dat individu. Aangezien er geen standaarddefinitie van hypotensie is, is het moeilijk om nauwkeurige gegevens te verkrijgen over de frequentie en incidentie van deze aandoening.,1 in feite, bij sommige patiënten, hypotensie, of lage bloeddruk zoals het vaak wordt bedoeld, is normaal, en patiënten met systolische druk tussen 90 en 100 mmHg kan zelfs een hogere levensverwachting dan patiënten die typisch normotensief.2,3

hoewel er geen reden tot bezorgdheid is in gevallen waarin de bloeddruk lager is dan 120/80 mmHg, moeten patiënten die geassocieerde bijwerkingen ervaren zoals duizeligheid, licht gevoel in het hoofd en overmatige dorst verder worden onderzocht (tabel 1).4 Deze symptomen zijn een gevolg van hypoperfusie van vitale organen, wat kan leiden tot orgaanschade op de lange termijn., In ernstigere gevallen kunnen patiënten flauwvallen, een aandoening die syncope wordt genoemd.4 bij sommige patiënten kan hypotensie een slopende aandoening zijn, waardoor ze in bed blijven.Bovendien kunnen plotselinge bloeddrukdalingen levensbedreigend zijn.Een recent onderzoek dat in Ierland werd uitgevoerd, concludeerde dat postprandiale hypotensie (PPH) en orthostatische hypotensie (OH) behoren tot de meest voorkomende hartaandoeningen die vallen en syncope veroorzaken.7

mechanismen

bloeddruk wordt gereguleerd door een aantal onderling verbonden mechanismen., Volgens de hydraulische vergelijking is arteriële BP een product van de bloedstroom, aangegeven door cardiale output (CO) en pulmonale vasculaire weerstand (PVR): BP = CO × PVR.8

deze twee factoren zorgen voor een moment-tot-moment controle van de BP op drie belangrijke anatomische plaatsen: de arteriolen, de postcapillaire venules en het hart. De nier controleert indirect de bloeddruk door het volume intravasculaire vloeistof te handhaven.8 baroreceptorreflexen gemedieerd door de autonome zenuwen werken in combinatie met humorale mechanismen om de BP via deze vier plaatsen te controleren., Bovendien regelen vasoactieve stoffen uit vasculair endotheel, zoals stikstofmonoxide en endotheline-1, ook BP door de vasculaire weerstand te veranderen.

Pathofysiologie

hypotensie kan worden veroorzaakt door een verandering in de CO of de PVR. Dit artikel bespreekt twee soorten hypotensie—postprandiale en orthostatische. Het is belangrijk op te merken dat beide zijn additieve eerder dan synergetische mechanismen.,

postprandiale hypotensie

van een patiënt wordt gezegd dat hij PPH heeft als hij of zij binnen 120 minuten na een maaltijd een daling van de systolische bloeddruk ervaart van ten minste 20 mmHg of meer in liggende/zittende positie.10 hoewel PPH verschilt van OH, kunnen beide voorkomen bij dezelfde patiënt.10 PPH komt vaak voor bij ouderen en bij mensen met de ziekte van Parkinson of een stoornis van het autonome systeem.,Er wordt aangenomen dat PPH kan optreden via één of meer van de volgende mechanismen: afgifte van vasodilatoire peptiden in het maagdarmkanaal, beschadiging van de baroreceptorreflex, perifere vasoconstrictie, onvoldoende CO postprandiaal of verhoogd postprandiaal splanchnisch bloed.11 de grootte, de inhoud, het tijdstip en de temperatuur van de maaltijd lijken allemaal van invloed te zijn op de PPH (tabel 2).9,12 apothekers kunnen patiënten adviseren om na een maaltijd in liggende positie te blijven. Specifiek, dit kan helpen degenen die zowel OH en PPH.,Met name bij ouderen is voldoende hydratatie essentieel om PPH te voorkomen.12 effectieve behandelingsopties zijn momenteel schaars en relatief beperkt.13 tot voor kort, werden medicijnen zoals cafeïne en octreotide gebruikt; acarbose wordt slechts enkel getest.

cafeïne: er is onduidelijk en tegenstrijdig bewijs om het gebruik van cafeïne voor de behandeling van PPH vast te stellen.Hoewel men denkt dat cafeïne de effecten van vasodilatatoren tegenwerkt, is het mechanisme ervan niet volledig begrepen.,Als het echter vóór een maaltijd wordt toegediend, kan het de postprandiale daling van de bloeddruk bij sommige patiënten verminderen. Effectieve doses variëren van 60 tot 200 mg (ongeveer een tot twee kopjes koffie). Aangezien thee en koffie zijn gemakkelijk beschikbaar en relatief goedkoop, cafeïne is het proberen waard bij patiënten die worden beïnvloed door PPH. Cafeïne wordt geassocieerd met bijwerkingen zoals diarree, tremoren, slaapstoornissen en tachycardie.

Octreotide: het gebruik van Octreotide is vastgesteld bij oudere hypertensieve patiënten met PPH en bij patiënten met autonoom falen., Het effect ervan wordt verondersteld te worden gemedieerd door een directe toename van splanchnische bloedstroom en onderarm vasculaire weerstand evenals de verstopping van intestinale en pancreatische hormonen.9,12,14 Octreotide is echter relatief duur en wordt toegediend als een enkele dosis voor de maaltijd van 25 tot 50 mcg via subcutane injectie. De patiënt kan pijn op de plaats van injectie evenals diarree, misselijkheid, en alopecia ervaren.

Acarbose: van Acarbose is aangetoond dat het de PPH vermindert bij patiënten met autonoom falen.,Ten dele wordt aangenomen dat acarbose, door de afbraak van complexe koolhydraten te verminderen, de werking van alfa-glucosidase remt. Dit resulteert in de verminderde secretie van insuline, die een vaatverwijdende werking heeft, evenals andere GI-hormonen. Deze bevinding kan verklaren waarom het koolhydraatgedeelte van een maaltijd het grootste hypotensieve effect heeft.De normale dosis is 100 mg acarbose genomen 20 minuten voor de maaltijd drie keer per dag. De gemeenschappelijke bijwerkingen omvatten buikpijn, diarree, en winderigheid.,

een aantal geneesmiddelen, waaronder midodrine, dihydroergotamine, indomethacine, difenhydramine, cimetidine, fludrocortison en vasopressine, hebben allemaal variabele resultaten opgeleverd in verschillende studies voor de behandeling van PPH.12

orthostatische hypotensie

de gezamenlijke consensus van de American Autonomic Society en de American Academy of Neurology definieert OH als een “verlaging van de systolische bloeddruk van ten minste 20 mmHg of diastolische bloeddruk van ten minste 10 mmHg binnen 3 minuten na het opstaan.,”15 de effectieve behandeling van OH is essentieel omdat het een voorspeller is van vasculaire sterfte, met name bij ouderen en patiënten met diabetes.De prevalentie in de oudere populatie varieert tussen 5% en 30% en verschilt afhankelijk van of de patiënt een verlaging van de systolische of diastolische BP ervaart.16,17 OH kan worden veroorzaakt door zowel neurogene als niet-neurogene factoren die in een van de vier categorieën vallen: geneesmiddelen, autonome aandoeningen, hypovolemie en diverse aandoeningen (tabel 3).,5

De behandeling is gericht op het verbeteren van houdingssymptomen en het verwijderen van de onderliggende oorzaak.18-20 patiënten kunnen worden geadviseerd om hun zout-en vochtinname te verhogen als een eerste stap naar de behandeling.Er zijn een aantal andere niet-farmaceutische maatregelen die kunnen worden gebruikt om OH te overwinnen, waaronder compressie van het veneuze capaciteitsbed en fysieke tegenmaneuvers voordat farmacologische therapie wordt gestart.21 enkele voorbeelden van tegenmaneuvers die gedurende ongeveer 30 seconden per keer moeten worden uitgevoerd, zijn vermeld in Tabel 4.,

elk geneesmiddel dat de patiënt gebruikt kan verantwoordelijk zijn voor de symptomen van de patiënt, en deze mogelijkheid moet worden uitgesloten voordat de behandeling kan worden gestart.18 in sommige gevallen kan hypotensie het gevolg zijn van het combineren van twee medicijnen. Als de voordelen van het stopzetten van de bijdragende medicijnen niet opwegen tegen de risico ‘ s, moeten andere methoden worden gezocht om de hypotensie te beheren., Aan de andere kant, is het belangrijk om te voorkomen dat rugligging hypertensie, een gemeenschappelijke keerzijde voor farmacologische therapie, en congestief hartfalen, met name bij patiënten met diabetes of ischemische hartziekte.5,22

medicamenteuze therapie

medicamenteuze therapie kan een gunstig effect hebben op OH indien correct gebruikt. Het is belangrijk op te merken dat momenteel alle hieronder vermelde geneesmiddelen, behalve midodrine, off-label worden gebruikt voor het beheer van OH.,

fludrocortison: fludrocortison is een mineralocorticum dat het volume extravasculaire lichaamsvocht verhoogt en de alfa-adrenerge gevoeligheid verbetert.5,18,22 de normale dosis is 0,1 tot 0,2 mg / dag, maar kan worden verhoogd tot 0,4 tot 0,6 mg/dag.Aangezien fludrocortison zowel volumeoverbelasting als hypokaliëmie en/of hypomagnesiëmie kan veroorzaken, dient fludrocortison in minimaal effectieve doses te worden toegediend.Bij hogere doses kunnen patiënten kaliumsuppletie nodig hebben.Helaas wordt de behandeling beperkt door de daaruit voortvloeiende hypertensie in liggende houding.,22 patiënten kunnen ook klagen over hoofdpijn, oedeem en gewichtstoename.Midodrine: Midodrine is een inactieve prodrug die door hydrolyse na orale toediening wordt omgezet in de selectieve alfa1-adrenoceptoragonist desglymidodrine.5 Desglymidodrine is 15 keer krachtiger dan midodrine.23 het werkt als een vasoconstrictor die nuttig is bij het beheer van neurogene OH.Aangezien het een vasopressor is, is midodrine niet nuttig bij patiënten bij wie OH te wijten is aan een laag vochtvolume.,Er is aangetoond dat het de staande systolische BP verhoogt, orthostatische duizeligheid vermindert en de STA-en wandeltijd verhoogt.20

De aanbevolen startdosering voor midodrine is 2,5 mg oraal toegediend twee-tot driemaal daags en wordt alleen geleidelijk verhoogd tot driemaal daags 10 mg bij patiënten die op de initiële therapie reageren.Het medicijn heeft een aanvang van de werking van 0,5 tot 1 uur en het effect ervan kan tot 4 uur duren.Voor een optimale behandeling dienen de doses te worden verdeeld op basis van wanneer de patiënt de ernstigste symptomen ervaart.,Midodrine veroorzaakt inderdaad hypertensie in liggende houding bij maximaal 25% van de patiënten, een bijwerking die kan worden verminderd door de dosis ten minste 4 uur vóór het pensioen in te nemen en door het bed van de patiënt te kantelen.Apothekers en andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg dienen patiënten te adviseren hun bloeddruk regelmatig te laten controleren om te controleren op excessieve stijgingen van de bloeddruk in liggende positie.24 patiënten kunnen ook klagen over pupilverwijding, piloerectie (“kippenvel”), paresthesieën, pruritus, en hoofdhuid tintelingen.,Midodrine is gecontra-indiceerd bij patiënten met nierziekte, urineretentie, hartziekte, feochromocytoom of thyreotoxicose.

Pyridostigmine: Pyridostigmine veroorzaakt een vrij kleine maar merkbare verbetering in OH zonder hypertensie in liggende positie te veroorzaken.Het gebruik van pyridostigmine is gebaseerd op het feit dat het door remming van de werking van acetylcholinesterase de ganglionische neurotransmissie in de sympathische baroreflex-route verbetert.Bij sommige patiënten beïnvloedt autonoom falen de neurotransmitter acetylcholine., Door de afbraak van acetylcholine door acetylcholinesterase te verminderen, resulteert pyridostigmine in een verbetering van de staande BP, met name de diastolische component.

Pyridostigmine is nuttig bij patiënten met licht OH in doses van 30 tot 60 mg tweemaal daags.Het kan worden gecombineerd met 5 mg midodrine voor patiënten die ernstiger Oh ervaren, maar het gebruik van deze geneesmiddelen in combinatie moet nog verder worden onderzocht.,Patiënten die pyridostigmine algemeen ervaren cholinerge bijwerkingen zoals buikkrampen, diarree, misselijkheid en braken, urinefrequentie, miosis, wazig zien, en hypersalivatie.Meer ernstige bijwerkingen zijn atrioventriculair blok, aritmieën, hypotensie, ernstige syncope, hypertensie, hartstilstand, bronchospasme, longoedeem, verlamming, anafylaxie en epileptische aanvallen.

Pyridostigmine is gecontra-indiceerd bij elke patiënt met een obstructie van het maagdarmstelsel of peritonitis., Het moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met astma, cardiovasculaire aandoeningen, epilepsie, hyperthyreoïdie, parkinsonisme, nierinsufficiëntie of ulcus pepticum.

epoëtine alfa: dit middel werkt door de anemie te rectificeren die vaak in verband wordt gebracht met autonome stoornissen. Het produceert een verhoogde staande BP en orthostatische Tolerantie bij patiënten met OH.De gebruikelijke dosis is 25 tot 75 E / kg driemaal per week subcutaan of intraveneus toegediend.Vaak krijgen patiënten supplementair ijzer voorgeschreven om de hematocriet te verhogen.,23 apothekers zijn ideaal gepositioneerd om GI symptomen patiënten kunnen lijden tijdens het gebruik van ijzersupplementen te bespreken. Erytropoëtine wordt ook geassocieerd met hypertensie in liggende houding en een verhoogde eetlust, een veel voorkomende bijwerking, samen met een verhoogd gevoel van welzijn.18

prospectieve geneesmiddelentherapie

Droxidopa (l-threo-3,4-dihydroxyfenylserine of l-DOPS) is een voorloper van het aminozuur dat in het lichaam wordt omgezet in noradrenaline., Patiënten die lijden aan aandoeningen van autonoom falen zoals de ziekte van Parkinson die vaak worden geassocieerd met OH missen de neurotransmitter noradrenaline. De basis voor het gebruik van dit medicijn bij dergelijke patiënten is om deze neurotransmitter aan te vullen, met als doel het beheer van de OH. Droxidopa wordt gewoonlijk gegeven in doses van 300 tot 600 mg per dag als een verdeelde dosis voor de behandeling van OH.26 terwijl deze agent is gebruikt in Japan voor vele jaren, is het nog niet goedgekeurd door de FDA voor gebruik in de Verenigde Staten.,

andere geneesmiddelen die worden onderzocht voor gebruik in OH zijn yohimbine, dihydroergotamine, Cyclo-oxygenaseremmers, domperidon en metoclopramide.

rol van de apotheker

apothekers spelen een brede en gevarieerde rol bij het ondersteunen van patiënten met OH. Dit varieert van het regelmatig controleren van de bloeddruk van patiënten tot het adviseren van hen over levensstijl en medicijnen. Daarnaast moeten apothekers patiënten aanmoedigen om hen bij te werken op alle medicijnen die ze nemen die de bloeddruk kunnen beïnvloeden.