Hipotensão: pós-prandial e ortostática

us Pharm. 2011;37(2):44-50. hipotensão é um termo relativo que é usado para descrever uma condição em que a pressão arterial de um indivíduo (BP) é menor do que a norma para esse indivíduo. Uma vez que não existe uma definição padrão de hipotensão, é difícil obter dados precisos sobre a frequência e incidência desta condição.,De facto, em alguns doentes, a hipotensão, ou a pressão arterial baixa, como é habitualmente referida, é normal, e os doentes com pressões sistólicas entre 90 e 100 mmHg podem até ter uma esperança de vida superior à dos doentes que normalmente são normotensos.2,3

embora não haja necessidade de preocupação nos casos em que a pressão arterial é inferior a 120/80 mmHg, os doentes que experimentam efeitos secundários associados, tais como tonturas, vertigens e sede excessiva, devem ser investigados mais aprofundadamente (quadro 1).Estes sintomas são resultado de hipoperfusão de órgãos vitais, o que pode levar a danos nos órgãos a longo prazo., Em casos mais graves, os doentes podem desmaiar, uma situação conhecida como síncope.Em alguns doentes, a hipotensão pode ser um distúrbio debilitante, limitando-os à cama.Além disso, as gotas súbitas na pressão arterial podem pôr a vida em risco.Um estudo recente realizado na Irlanda concluiu que a hipotensão pós-prandial (PPH) e a hipotensão ortostática (OH) estão entre as perturbações cardíacas mais comuns que causam quedas e síncope.7

Mecanismos

a pressão Arterial é regulada por uma série de mecanismos que são interligados., De acordo com a equação hidráulica, BP arterial é um produto do fluxo sanguíneo, indicado pela saída cardíaca (CO) e resistência vascular pulmonar (PVR): BP = CO × PVR.8

estes dois fatores fornecem o controle momento-a-momento da pressão arterial em três principais locais anatômicos: as artérias, as venulas pós-capilares, e o coração. O rim controla indirectamente a tensão arterial, mantendo o volume do fluido intravascular.8 reflexos barorreceptores mediados pelos nervos autónomos actuam em combinação com mecanismos humorais para controlar a pressão arterial através destes quatro locais., Além disso, as substâncias vasoativas do endotélio vascular, como o óxido nítrico e a endotelina-1, também regulam a tensão arterial alterando a resistência vascular.8

a fisiopatologia

a hipotensão pode ser causada por uma alteração no CO ou na PVR. Este artigo discute dois tipos de hipotensão—pós-prandial e ortostática. É importante notar que ambos são aditivos em vez de mecanismos sinérgicos.,Diz-se que 9

hipotensão pós-prandial

um doente tem PPH se sofrer uma queda na pressão arterial sistólica de pelo menos 20 mmHg ou mais em posição supina/sentada em 120 minutos após uma refeição.10 enquanto PPH é diferente de OH, ambos podem existir no mesmo paciente.A HPP é comum nos idosos, bem como nos doentes com doença de Parkinson ou um distúrbio do sistema autonômico.,9 acredita-se que PPH pode ocorrer através de um ou mais dos seguintes mecanismos: lançamento do vasodilatadoras peptídeos na gastrointestinal (GI) trato, a degradação do reflexo baroreceptor, vasoconstrição periférica, inadequada CO postprandially, ou aumento pós-prandial esplâncnica de sangue.11 O tamanho, o conteúdo, o momento e a temperatura da refeição parecem afectar a PPH (Tabela 2).9. 12 os farmacêuticos podem aconselhar os doentes a tentarem permanecer em decúbito dorsal após uma refeição. Especificamente, isto pode ajudar aqueles que têm OH e PPH.,Especialmente nos idosos, é essencial hidratação adequada na prevenção da HPP.12 actualmente, as opções de tratamento eficazes são escassas e relativamente limitadas.13 até recentemente, medicamentos como cafeína e octreotido foram usados; acarbose está apenas sendo testado.

cafeína: há evidências inconclusivas e conflitantes para estabelecer o uso de cafeína para a gestão da PPH.9,10,12 embora se pense que a cafeína antagoniza os efeitos dos vasodilatadores, seu mecanismo não é totalmente compreendido.,9, 14 No entanto, se administrado antes de uma refeição, pode reduzir a queda pós-prandial na BP em alguns pacientes. As doses efectivas variam entre 60 e 200 mg (cerca de uma a duas chávenas de café). Uma vez que chá e café são prontamente disponíveis e relativamente barato, cafeína vale a pena tentar em pacientes que são afetados por PPH. A cafeína está associada a efeitos secundários como diarreia, tremores, distúrbios do sono e taquicardia. octreótido: o octreótido estabeleceu a sua utilização em doentes idosos hipertensos com HPP e em doentes com insuficiência autonómica., Pensa-se que o seu efeito seja mediado através de um aumento directo do fluxo sanguíneo esplâncnico e da resistência vascular do antebraço, bem como do bloqueio das hormonas intestinais e pancreáticas.9, 12, 14 octreótido, no entanto, é relativamente caro e é administrado como uma dose única pré -eal de 25 a 50 mcg por injecção subcutânea. O doente pode sentir dor no local da injecção, bem como diarreia, náuseas e alopecia.

Acarbose: a Acarbose demonstrou reduzir a PPH em doentes com insuficiência autonómica.,Em parte, pensa-se que, ao diminuir a degradação dos hidratos de carbono complexos, a acarbose inibe a acção da alfa-glucosidase. Isto resulta na diminuição da secreção de insulina, que tem um efeito vasodilatador, bem como outras hormonas GI. Este achado pode explicar porque a porção de hidratos de carbono de uma refeição exerce o maior efeito hipotensor.A dose normal é de 100 mg de acarbose tomada 20 minutos antes das refeições, três vezes por dia. Os efeitos secundários frequentes incluem dor abdominal, diarreia e flatulência.,

vários fármacos, incluindo a midodrina, di-hidroergotamina, indometacina, difenidramina, cimetidina, fludrocortisona e vasopressina, deram resultados variáveis em diferentes estudos para o tratamento da HPP.12

Hipotensão Ortostática

O comum consenso da American Autonômica Sociedade e a Academia Americana de Neurologia define OH como uma “redução da pressão arterial sistólica de pelo menos 20 mmHg ou pressão arterial diastólica de pelo menos 10 mmHg dentro de 3 minutos de duração.,”15 a gestão eficaz da OH é essencial, uma vez que é um preditor de mortes vasculares, particularmente nos idosos e em pacientes com diabetes.A prevalência na população idosa varia entre 5% e 30% e difere dependendo se o paciente está experimentando uma redução na pressão sistólica ou diastólica.16,17 OH pode ser causado por fatores neurogênicos e não neurogênicos que se enquadram em uma das quatro categorias: drogas, distúrbios autonômicos, hipovolemia e transtornos diversos (Tabela 3).,5

o tratamento visa melhorar os sintomas posturais e remover a causa subjacente.18-20 Os doentes podem ser aconselhados a aumentar a ingestão de sal e fluidos como primeiro passo para o controlo.18 Há uma série de outras medidas não-farmacológicas que podem ser usadas para superar OH, incluindo compressão do leito de capacitância venosa e contra-maneuvers físicos antes de iniciar a terapia farmacológica.21 alguns exemplos de contrapesos que devem ser realizados por cerca de 30 segundos de cada vez estão listados na tabela 4.,

Qualquer droga que o paciente está tomando pode ser responsável pelos sintomas do paciente, e esta possibilidade deve ser descartada antes de iniciar o tratamento pode ser iniciado.18 em alguns casos, a hipotensão pode ser o resultado da Associação de dois medicamentos. Se os benefícios da interrupção dos medicamentos contributivos não superarem os riscos, devem procurar-se outros métodos para gerir a hipotensão., Por outro lado, é importante evitar a hipertensão supina, um reverso comum da terapêutica farmacológica, e insuficiência cardíaca congestiva, particularmente em doentes com diabetes ou doença cardíaca isquémica.5, 22

a terapêutica medicamentosa

a terapêutica medicamentosa pode ter um efeito benéfico na OH, Se utilizada correctamente. É importante notar que atualmente todas as drogas listadas abaixo, exceto a midodrina, são usadas fora do rótulo para a gestão da OH.,Fludrocortisona: a fludrocortisona é um mineralocorticóide que aumenta o volume de fluido corporal extravascular e melhora a sensibilidade alfa-adrenérgica.5,18,22 A dose normal é de 0,1 a 0,2 mg/dia, mas pode ser aumentado de 0,4 a 0,6 mg/dia.Uma vez que pode causar sobrecarga de volume, bem como hipocaliemia e/ou hipomagnesemia, a fludrocortisona deve ser administrada em doses minimamente eficazes.Com doses mais elevadas, os doentes podem necessitar de suplementos de potássio.Infelizmente, o tratamento é limitado pela hipertensão supina consequente.,22 pacientes também podem queixar-se de dor de cabeça, edema e aumento de peso.18

Midodrina: a Midodrina é um pró-fármaco inactivo que é convertido no agonista selectivo dos adrenoceptores alfa1, deslimidodrina por hidrólise após administração oral.5 a Desglimidodrina é 15 vezes mais potente do que a midodrina.23 actua como um vasoconstritor que é útil no tratamento da Oh neurogénica.20,24 uma vez que é um vasopressor, a midodrina não é útil em pacientes cuja OH é devido ao baixo volume de fluido.,Tem sido mostrado para aumentar a pressão sistólica de pé, reduzir a luminosidade ortostática, e aumentar o tempo de pé e de caminhada.20

a dose inicial recomendada para a midodrina é de 2, 5 mg por via oral duas a três vezes por dia e aumentou gradualmente até 10 mg três vezes por dia apenas em doentes que respondem à terapêutica inicial.24 a droga tem início de acção de 0,5 a 1 hora, e o seu efeito pode durar até 4 horas.Para uma terapêutica óptima, as doses devem espalhar-se com base nos casos em que o doente apresentar os sintomas mais graves.,A Midodrina causa hipertensão supina em até 25% dos doentes, um efeito secundário que pode ser reduzido tomando a dose pelo menos 4 horas antes de se retirar e inclinando a cama do doente.Os farmacêuticos e outros profissionais de saúde devem aconselhar os doentes a fazerem uma verificação regular da tensão arterial para monitorizar quaisquer aumentos excessivos da pressão arterial em decúbito dorsal.24 pacientes também podem queixar-se de dilatação pupilar, piloerecção (“pele de galinha”), parestesias, prurido e formigueiro do couro cabeludo.,A Midodrina está contra-indicada em doentes com doença renal, retenção urinária, doença cardíaca, feocromocitoma ou tirotoxicose.24

piridostigmina: a piridostigmina causa uma melhoria bastante pequena mas perceptível na OH sem produzir hipertensão supina.A utilização de piridostigmina baseia-se no facto de que, ao inibir a acção da acetilcolinesterase, melhora a neurotransmissão ganglionária na Via baroreflex simpática.Em alguns doentes, a insuficiência autonómica afecta o neurotransmissor acetilcolina., Ao reduzir a degradação da acetilcolina pela acetilcolinesterase, a piridostigmina resulta numa melhoria da pressão arterial de pé, particularmente do componente diastólico.25

piridostigmina é útil em doentes com OH Ligeiro em doses de 30 a 60 mg administradas duas a três vezes por dia.Pode ser combinado com 5 mg de midodrina em doentes com OH mais grave, mas o uso destes fármacos em associação ainda não foi investigado.,Os doentes que tomam piridostigmina apresentam frequentemente efeitos secundários colinérgicos tais como cãibras abdominais, diarreia, náuseas e vómitos, frequência urinária, miose, visão turva e hipersalivação.Os efeitos secundários mais graves incluem bloqueio auriculoventricular, arritmias, hipotensão, síncope grave, hipertensão, paragem cardíaca, broncospasmo, edema pulmonar, paralisia, anafilaxia e convulsões.A piridostigmina está contra-indicada em qualquer doente com obstrução GI ou peritonite., Deve ser utilizado com precaução em doentes com asma, distúrbios cardiovasculares, epilepsia, hipertiroidismo, parkinsonismo, compromisso renal ou úlcera péptica.

epoetina alfa: este agente actua rectificando a anemia que está frequentemente associada a doenças autonómicas. Produz um aumento da pressão arterial e tolerância ortostática em doentes com OH.A dose habitual é de 25 a 75 U / kg três vezes por semana administrada por via subcutânea ou intravenosa.23 frequentemente aos doentes é prescrito Suplemento de ferro para aumentar o hematócrito.,Os farmacêuticos estão idealmente posicionados para discutir quaisquer sintomas GI que os doentes possam sofrer enquanto tomam suplementos de ferro. A eritropoetina está também associada à hipertensão supina, bem como a um aumento do apetite, que é um efeito secundário comum, juntamente com um aumento da sensação de bem-estar.18

uma potencial terapêutica farmacológica

Droxidopa (l-Treo-3,4-dihidroxifenilserina ou l-DOPS) é um aminoácido precursor que é convertido em norepinefrina no organismo., Os doentes que sofrem de perturbações de falência Autónoma, tais como a doença de Parkinson, frequentemente associada à OH, não têm o neurotransmissor norepinefrina. A base para o uso deste medicamento em tais pacientes é reabastecer este neurotransmissor, com o objetivo de gerenciar o OH. A drroxidopa é geralmente administrada em doses diárias de 300 a 600 mg, divididas para o tratamento da OH.26 embora este agente tenha sido usado no Japão por muitos anos, ainda não foi aprovado pela FDA para uso nos Estados Unidos.,

outros medicamentos sob investigação para uso em OH incluem yoimbina, di-hidroergotamina, inibidores da ciclo-oxigenase, domperidona e metoclopramida.23,27

o papel do farmacêutico

os farmacêuticos desempenham um papel amplo e variado no apoio aos doentes com OH. Isso vai desde a monitorização regular da pressão arterial dos pacientes até aconselhamento sobre estilo de vida e medicamentos. Além disso, os farmacêuticos devem encorajar os pacientes a atualizá-los em qualquer medicação que estejam tomando que possa interferir com a BP.