Hipotensiune arterială: postprandială și ortostatică

US Pharm. 2011;37(2):44-50. hipotensiunea arterială este un termen relativ care este folosit pentru a descrie o afecțiune prin care tensiunea arterială a unui individ (BP) este mai mică decât norma pentru acel individ. Deoarece nu există o definiție standard a hipotensiunii arteriale, este dificil să se obțină date exacte privind frecvența și incidența acestei afecțiuni.,1 de fapt, la unii pacienți, hipotensiunea arterială sau tensiunea arterială scăzută, așa cum se numește în mod obișnuit, este normală, iar pacienții cu presiuni sistolice între 90 și 100 mmHg pot avea chiar o speranță de viață mai mare decât pacienții care sunt de obicei normotensivi.2,3

deși nu este nevoie de îngrijorare în cazurile în care BP este sub 120/80 mmHg, pacienții care prezintă reacții adverse asociate, cum ar fi amețeli, amețeli și sete excesivă, trebuie investigați în continuare (tabelul 1).4 Aceste simptome sunt rezultatul hipoperfuziei organelor vitale, care poate duce la afectarea organelor pe termen lung., În cazuri mai grave, pacienții pot leșina, o afecțiune cunoscută sub numele de sincopă.4 la unii pacienți, hipotensiunea poate fi o tulburare debilitantă, limitându-i la pat.5 în plus, scăderea bruscă a tensiunii arteriale poate pune viața în pericol.6 Un studiu recent realizat în Irlanda a concluzionat că hipotensiunea postprandială (PPH) și hipotensiunea ortostatică (OH) sunt printre cele mai frecvente tulburări cardiace care provoacă căderi și sincopă.7

Mecanisme

tensiunea arterială este reglementată de o serie de mecanisme care sunt interconectate., Conform ecuației hidraulice, BP arterial este un produs al fluxului sanguin, indicat prin debitul cardiac (CO) și rezistența vasculară pulmonară (PVR): BP = CO × PVR.Acești doi factori asigură controlul moment-moment al BP la trei site-uri anatomice principale: arteriolele, venulele postcapilare și inima. Rinichiul controlează indirect BP prin menținerea volumului de lichid intravascular.8 reflexe Baroreceptoare mediate de nervii autonomi acționează în combinație cu mecanisme umorale pentru a controla BP prin aceste patru site-uri., Mai mult, substanțele vasoactive din endoteliul vascular, cum ar fi oxidul nitric și endotelina-1, reglează, de asemenea, BP prin modificarea rezistenței vasculare.8

Fiziopatologie

hipotensiunea arterială poate fi cauzată de o modificare a co sau a RVP. Acest articol discută două tipuri de hipotensiune arterială—postprandială și ortostatică. Este important de menționat că ambele sunt mecanisme aditive și nu sinergice.,Se spune că un pacient prezintă PPH dacă prezintă o scădere a tensiunii arteriale sistolice de cel puțin 20 mmHg în poziție supină/așezată în decurs de 120 de minute după masă.10 în timp ce PPH este diferit de OH, ambele pot exista la același pacient.10 PPH este frecvent la vârstnici, precum și la cei cu boala Parkinson sau o tulburare a sistemului autonom.,9 Se crede că PPH poate să apară prin unul sau mai multe dintre următoarele mecanisme: eliberarea peptidelor vasodilatatoare în tractul gastrointestinal (GI), afectarea reflexului baroreceptor, vasoconstricția periferică, insuficiența CO postprandială sau creșterea sângelui splanchnic postprandial.11 Mărimea, conținutul, timpul și temperatura mesei par să afecteze PPH (tabelul 2).9,12 farmaciștii pot sfătui pacienții să încerce să rămână în poziție supină după o masă. Mai exact, acest lucru poate ajuta pe cei care au atât OH, cât și PPH.,12 în special la vârstnici, hidratarea adecvată este esențială în prevenirea PPH.12 opțiuni eficiente de tratament sunt în prezent rare și relativ limitate.13 până de curând, au fost utilizate medicamente precum cofeina și octreotidul; acarboză este doar testată.

Cafeina: nu Există dovezi neconcludente și contradictorii pentru a stabili utilizarea de cofeina pentru managementul de PPH.9,10,12 deși se crede că cafeina antagonizează efectele vasodilatatoarelor, mecanismul său nu este pe deplin înțeles.,9,14 cu toate acestea, dacă este administrat înainte de masă, poate reduce scăderea postprandială a BP la unii pacienți. Dozele eficiente variază de la 60 la 200 mg (aproximativ una până la două cești de cafea). Deoarece ceaiul și cafeaua sunt ușor disponibile și relativ ieftine, cofeina merită încercată la pacienții care sunt afectați de PPH. Cofeina este asociată cu efecte secundare, cum ar fi diaree, tremor, tulburări de somn și tahicardie. Octreotida: Octreotida și-a stabilit utilizarea la pacienții hipertensivi vârstnici cu PPH și la cei cu insuficiență autonomă., Se crede că efectul său este mediat printr-o creștere directă a fluxului sanguin splanchnic și a rezistenței vasculare a antebrațului, precum și blocarea hormonilor intestinali și pancreatici.Cu toate acestea, Octreotidul 9,12,14 este relativ scump și se administrează ca doză premeală unică de 25 până la 50 mcg prin injecție subcutanată. Pacientul poate prezenta durere la locul injectării, precum și diaree, greață și alopecie.12

acarboză: s-a demonstrat că aceasta reduce HPP la pacienții cu insuficiență autonomă.,14 în parte, se crede că prin scăderea defalcării carbohidraților complexi, acarboza inhibă acțiunea alfa-glucozidazei. Aceasta are ca rezultat scăderea secreției de insulină, care are un efect vasodilatator, precum și alți hormoni GI. Această constatare poate explica de ce porțiunea de carbohidrați a unei mese exercită cel mai mare efect hipotensiv.14 doza normală este de 100 mg de acarboză administrată cu 20 de minute înainte de mese de trei ori pe zi. Reacțiile adverse frecvente includ dureri abdominale, diaree și flatulență., un număr de medicamente, inclusiv midodrine, dihidroergotamină, indometacin, difenhidramină, cimetidină, fludrocortizon și vasopresină, au dat rezultate variabile în diferite studii pentru gestionarea PPH.12

hipotensiune arterială ortostatică

consensul comun al Societății autonome americane și al Academiei Americane de Neurologie definește OH ca o „reducere a tensiunii arteriale sistolice de cel puțin 20 mmHg sau a tensiunii arteriale diastolice de cel puțin 10 mmHg în decurs de 3 minute de la picioare.,”15 gestionarea eficientă a OH este esențială, deoarece este un predictor al deceselor vasculare, în special la vârstnici și la pacienții cu diabet zaharat.16 prevalența la populația vârstnică variază între 5% și 30% și diferă în funcție de faptul dacă pacientul se confruntă cu o reducere a tensiunii arteriale sistolice sau diastolice.16,17 OH pot fi cauzate de ambele neurogenă și nonneurogenic factori care se încadrează în una din cele patru categorii: droguri, tulburări vegetative, hipovolemie, și diverse tulburări (TABELUL 3).,5

Tratamentul are ca scop îmbunătățirea posturale simptome și eliminarea cauzei.18-20 de pacienți pot fi sfătuiți să-și crească aportul de sare și lichide ca prim pas către management.18 Există o serie de alte nonpharmacologic măsuri care pot fi utilizate pentru a depăși OH, inclusiv compresia venoasă capacitate pat și fizice countermaneuvers înainte de terapia farmacologică este inițiat.21 câteva exemple de contramaneuvere care ar trebui să fie efectuate timp de aproximativ 30 de secunde la un moment dat sunt enumerate în tabelul 4.,

Orice medicament care pacientul este de a lua pot fi responsabile de simptomele pacientului, și această posibilitate trebuie să fie exclusă înainte de tratamentul poate fi început.18 în unele cazuri, hipotensiunea poate fi rezultatul combinării a două medicamente. Dacă beneficiile întreruperii medicamentelor contributive nu depășesc riscurile, atunci trebuie căutate alte metode de gestionare a hipotensiunii., Pe de altă parte, este important să se evite hipertensiunea supină, o parte obișnuită a terapiei farmacologice și insuficiența cardiacă congestivă, în special la pacienții cu diabet zaharat sau boală cardiacă ischemică.5,22

terapia medicamentoasă

terapia medicamentoasă poate avea un efect benefic asupra OH dacă este utilizată corect. Este important de menționat că în prezent toate medicamentele enumerate mai jos, cu excepția midodrinei, sunt utilizate în afara etichetei pentru gestionarea OH.,Fludrocortizonul: Fludrocortizonul este un mineralocorticoid care crește volumul de lichid corporal extravascular și îmbunătățește sensibilitatea alfa-adrenergică.5,18,22 doza normală este de 0,1 până la 0,2 mg/zi, dar poate fi crescută la 0,4 până la 0,6 mg/zi.22 deoarece poate provoca supraîncărcarea volumului, precum și hipokaliemia și/sau hipomagnezemia, fludrocortizonul trebuie administrat în doze minime eficiente.18 cu doze mai mari, pacienții pot necesita suplimente de potasiu.23 Din păcate, tratamentul este limitat de hipertensiunea pe cale de consecință.,22 de pacienți se pot plânge, de asemenea, de dureri de cap, edem și creștere în greutate.Midodrină: Midodrina este un promedicament inactiv care este transformat în agonistul selectiv alfa1-adrenoceptor desglymidodrină prin hidroliză după administrarea orală.5 Desglymidodrine este de 15 ori mai puternic decât midodrine.23 acționează ca un vasoconstrictor care este util în managementul OH neurogenic.20,24 deoarece este un vasopresor, midodrina nu este utilă la pacienții a căror OH se datorează volumului scăzut de lichid.,20 Sa demonstrat că crește tensiunea arterială sistolică în picioare, reduce ușurința ortostatică și crește timpul de mers și de mers.Doza inițială recomandată pentru midodrină este de 2, 5 mg administrată oral de două până la trei ori pe zi și crescută treptat până la 10 mg de trei ori pe zi numai la pacienții care răspund la terapia inițială.24 medicamentul are un debut de acțiune de 0,5 până la 1 oră, iar efectul său poate dura până la 4 ore.Pentru o terapie optimă, dozele trebuie repartizate în funcție de momentul în care pacientul prezintă cele mai severe simptome.,Midodrina produce hipertensiune arterială în clinostatism la până la 25% dintre pacienți, o reacție adversă care poate fi redusă prin administrarea dozei cu cel puțin 4 ore înainte de culcare și prin înclinarea patului pacientului.24 Farmaciști și alți profesioniști de îngrijire a sănătății trebuie să sfătuiască pacienții să își BP verificate în mod regulat pentru a monitoriza pentru orice excesivă crește în decubit dorsal BP.24 de pacienți se pot plânge, de asemenea, de dilatarea pupilară, piloerecție („umflături de gâscă”), parestezii, prurit și furnicături ale scalpului.,18,22 Midodrina este contraindicată la pacienții cu afecțiuni renale, retenție urinară, boli de inimă, feocromocitom sau tirotoxicoză.24

piridostigmina: piridostigmina determină o îmbunătățire destul de mică, dar vizibilă a OH, fără a produce hipertensiune în sus.22 utilizarea piridostigminei se bazează pe faptul că, prin inhibarea acțiunii acetilcolinesterazei, îmbunătățește neurotransmisia ganglionică în calea baroreflex simpatic.20,22 la unii pacienți, insuficiența autonomă afectează neurotransmițătorul acetilcolină., Prin reducerea degradării acetilcolinei de către acetilcolinesterază, piridostigmina are ca rezultat o îmbunătățire a tensiunii arteriale în picioare, în special a componentei diastolice.Piridostigmina este utilă la pacienții cu OH ușoară în doze de 30 până la 60 mg administrate de două până la trei ori pe zi.22 acesta poate fi combinat cu 5 mg de midodrină pentru pacienții care se confruntă cu OH mai severe, dar utilizarea acestor medicamente în combinație nu este încă investigată în continuare.,22 pacienții care iau piridostigmină prezintă frecvent reacții adverse colinergice, cum sunt crampe abdominale, diaree, greață și vărsături, frecvență urinară, mioză, vedere încețoșată și hipersalivare.22,26 reacții adverse mai grave includ bloc atrioventricular, aritmii, hipotensiune arterială, sincopă severă, hipertensiune arterială, stop cardiac, bronhospasm, edem pulmonar, paralizie, anafilaxie și convulsii.Piridostigmina este contraindicată la orice pacient cu obstrucție gastrointestinală sau peritonită., Trebuie utilizat cu prudență la pacienții cu astm, tulburări cardiovasculare, epilepsie, hipertiroidism, parkinsonism, insuficiență renală sau boală ulceroasă peptică.Epoetină alfa: acest agent acționează prin rectificarea anemiei care este adesea asociată cu tulburări autonome. Ea produce o creștere a tensiunii arteriale în picioare și toleranța ortostatică la pacienții cu OH.23 doza uzuală este de 25 până la 75 U/kg de trei ori pe săptămână, administrată subcutanat sau intravenos.23 adesea, pacienților li se prescrie fier suplimentar pentru a crește hematocritul.,Farmaciștii 23 sunt poziționați ideal pentru a discuta orice simptome GI pe care pacienții le pot suferi în timp ce iau suplimente de fier. Eritropoietina este, de asemenea, asociată cu hipertensiunea supină, precum și cu un apetit crescut, care este un efect secundar comun, împreună cu un sentiment crescut de bunăstare.18

Prospectiv Terapie de Droguri

Droxidopa (l-threo-3,4-dihydroxyphenylserine sau l-DOPS) este un aminoacid precursor care este transformată în noradrenalină în organism., Pacienții care suferă de tulburări de insuficiență autonomă, cum ar fi boala Parkinson, care sunt frecvent asociate cu OH, lipsesc neurotransmițătorul norepinefrină. Baza pentru utilizarea acestui medicament la astfel de pacienți este de a umple acest neurotransmițător, cu scopul de a gestiona OH. Droxidopa se administrează de obicei în doze de 300 până la 600 mg zilnic sub formă de doză divizată pentru tratamentul OH.26 în timp ce acest agent a fost folosit în Japonia de mai mulți ani, acesta nu a fost încă aprobat de FDA pentru utilizare în Statele Unite., alte medicamente investigate pentru utilizare în OH includ yohimbina, dihidroergotamina, inhibitorii ciclooxigenazei, domperidona și metoclopramida.23,27

rolul farmacistului

farmaciștii joacă un rol larg și variat în susținerea pacienților cu OH. Aceasta variază de la monitorizarea tensiunii arteriale a pacienților în mod regulat până la consilierea acestora cu privire la stilul de viață și medicamente. În plus, farmaciștii ar trebui să încurajeze pacienții să le actualizeze cu privire la orice medicament pe care îl iau care poate interfera cu BP.