OSS Pharm. 2011;37(2):44-50.
Hypotension är en relativ term som används för att beskriva ett tillstånd där en persons blodtryck (BP) är lägre än normen för den individen. Eftersom det inte finns någon standarddefinition av hypotension är det svårt att få exakta data om frekvensen och incidensen av detta tillstånd.,1 faktum är att hos vissa patienter är hypotension eller lågt blodtryck som det vanligtvis kallas normalt, och patienter med systoliskt tryck mellan 90 och 100 mmHg kan till och med ha en större livslängd än patienter som vanligtvis är normotensiva.2,3
även om det inte finns något behov av oro i fall där BP är under 120/80 mmHg, måste patienter som upplever associerade biverkningar som yrsel, yrsel och överdriven törst undersökas ytterligare (tabell 1).4 dessa symtom är ett resultat av hypoperfusion av vitala organ, vilket kan leda till organskador på lång sikt., I allvarligare fall kan patienter svimma, ett tillstånd som kallas synkope.4 hos vissa patienter kan hypotoni vara en försvagande sjukdom som begränsar dem till sängs.5 Dessutom kan plötsliga blodtrycksfall vara livshotande.En nyligen genomförd studie på Irland drog slutsatsen att postprandial hypotoni (PPH) och ortostatisk hypotension (OH) är bland de vanligaste hjärtstörningarna som orsakar fall och synkope.7
mekanismer
blodtrycket regleras av ett antal mekanismer som är sammankopplade., Enligt den hydrauliska ekvationen är arteriell BP en produkt av blodflödet, indikerat av hjärtutgång (CO) och pulmonell vaskulär resistans (PVR): BP = CO × PVR.8
dessa två faktorer ger ögonblicklig kontroll av BP vid tre huvud anatomiska platser: arteriolerna, postkapillära venoler och hjärtat. Njurarna kontrollerar indirekt BP genom att bibehålla volymen intravaskulär vätska.8 baroreceptorreflexer medierade av de autonoma nerverna verkar i kombination med humorala mekanismer för att styra BP genom dessa fyra platser., Vidare reglerar vasoaktiva ämnen från vaskulär endotel, såsom kväveoxid och endotelin-1, också BP genom att förändra vaskulär resistans.8
patofysiologi
Hypotension kan orsakas av en förändring av antingen CO eller PVR. Denna artikel diskuterar två typer av hypotension-postprandial och ortostatisk. Det är viktigt att notera att båda dessa är additiva snarare än synergistiska mekanismer.,9
postprandial hypotoni
en patient sägs ha PPH om han eller hon upplever ett fall i systoliskt BP på minst 20 mmHg eller mer i en bakre/sittande position inom 120 minuter efter en måltid.10 medan PPH skiljer sig från OH, kan båda existera i samma patient.10 PPH är vanligt hos äldre såväl som hos dem med Parkinsons sjukdom eller en störning i det autonoma systemet.,9 man tror att PPH kan uppstå genom en eller flera av följande mekanismer: frisättning av vasodilaterande peptider i mag-tarmkanalen (GI), försämring av baroreceptorreflexen, perifer vasokonstriktion, otillräcklig Co-postprandialt eller ökat postprandialt splanchniskt blod.11 måltidens storlek, innehåll, timing och temperatur verkar alla påverka PPH (tabell 2).9,12 apotekare kan råda patienter att försöka stanna kvar i ryggläge efter en måltid. Specifikt kan detta hjälpa dem som har både OH och PPH.,12 särskilt hos äldre är adekvat hydrering nödvändig för att förhindra PPH.12 effektiva behandlingsalternativ är för närvarande knappa och relativt begränsade.13 fram till nyligen användes läkemedel som koffein och oktreotid; akarbos testas bara.
koffein: det finns ofullständiga och motstridiga bevis för att fastställa användningen av koffein för hantering av PPH.9,10,12 medan man tror att koffein motverkar effekterna av vasodilatorer, är dess mekanism inte helt förstådd.,9,14 om det ges före en måltid kan det dock minska postprandialfallet i BP hos vissa patienter. Effektiva doser varierar från 60 till 200 mg (ca en till två koppar kaffe). Eftersom te och kaffe är lättillgängliga och relativt billiga är koffein värt att försöka hos patienter som påverkas av PPH. Koffein är förknippad med biverkningar som diarré, tremor, sömnstörningar och takykardi.
oktreotid: oktreotid har fastställt dess användning hos äldre hypertoniker med PPH och hos dem med autonom misslyckande., Dess effekt tros vara medierad genom en direkt ökning av splanchnic blodflöde och underarm vaskulär resistens samt blockering av tarm och pankreatiska hormoner.9,12,14 oktreotid är dock relativt dyrt och administreras som en enstaka premeal dos av 25 till 50 mcg via subkutan injektion. Patienten kan uppleva smärta vid injektionsstället samt diarré, illamående och alopeci.Acarbos har visats minska PPH hos patienter med autonom svikt.,14 man tror delvis att akarbos genom att minska nedbrytningen av komplexa kolhydrater hämmar verkan av alfa-glukosidas. Detta resulterar i minskad utsöndring av insulin, som har en vasodilaterande effekt, liksom andra GI-hormoner. Detta fynd kan förklara varför kolhydratdelen av en måltid utövar den största hypotensiva effekten.14 den normala dosen är 100 mg akarbos som tas 20 minuter före måltid tre gånger om dagen. Vanliga biverkningar inkluderar buksmärta, diarré och flatulens.,
ett antal läkemedel, inklusive midodrin, dihydroergotamin, indometacin, difenhydramin, cimetidin, fludrokortison och vasopressin, har alla givit variabla resultat i olika studier för hantering av PPH.12
ortostatisk Hypotension
det gemensamma samförståndet i det amerikanska autonoma samhället och American Academy of Neurology definierar OH som en ” minskning av systoliskt blodtryck på minst 20 mmHg eller diastoliskt blodtryck på minst 10 mmHg inom 3 minuter efter stående.,”15 effektiv hantering av OH är viktigt eftersom det är en prediktor för vaskulära dödsfall, särskilt hos äldre och hos patienter med diabetes.Prevalensen i den äldre befolkningen varierar mellan 5% och 30% och varierar beroende på om patienten upplever en minskning av det systoliska eller diastoliska blodtrycket.16,17 OH kan orsakas av både neurogena och icke-neurogena faktorer som faller i en av fyra kategorier: droger, autonoma störningar, hypovolemi och diverse störningar (tabell 3).,5
behandlingen syftar till att förbättra posturala symptom och ta bort den bakomliggande orsaken.18-20 patienter kan rådas att öka sitt salt – och vätskeintag som ett första steg till ledningen.18 Det finns ett antal andra icke-farmakologiska åtgärder som kan användas för att övervinna OH, inklusive kompression av den venösa kapacitansbädden och fysiska motmänniskor innan farmakologisk behandling påbörjas.21 några exempel på motmänniskor som ska utföras i cirka 30 sekunder åt gången anges i tabell 4.,
alla läkemedel som patienten tar kan vara ansvariga för patientens symptom, och denna möjlighet måste uteslutas innan behandlingen kan startas.18 i vissa fall kan hypotension vara resultatet av att kombinera två läkemedel. Om fördelarna med att avbryta de avgiftsfinansierade medicinerna inte uppväger riskerna, måste andra metoder för att hantera hypotension sökas., Å andra sidan är det viktigt att undvika supinhypertension, en gemensam baksida till farmakologisk terapi och kongestiv hjärtsvikt, särskilt hos patienter med diabetes eller ischemisk hjärtsjukdom.5,22
läkemedelsbehandling
läkemedelsbehandling kan ha en positiv effekt på OH Om den används korrekt. Det är viktigt att notera att för närvarande alla läkemedel som anges nedan, förutom midodrin, används off-label för hantering av OH.,Fludrokortison är en mineralkortikoid som ökar volymen av extravaskulär kroppsvätska och förbättrar alfa-adrenerg känslighet.5,18,22 den normala dosen är 0,1 till 0,2 mg / dag, men kan ökas till 0,4 till 0,6 mg / dag.Eftersom det kan orsaka volymöverbelastning såväl som hypokalemi och/eller hypomagnesemi, ska fludrokortison administreras i minimalt effektiva doser.Vid högre doser kan patienter behöva kaliumtillskott.23 tyvärr är behandlingen begränsad av den efterföljande Supina hypertensionen.,22 patienter kan också klaga på huvudvärk, ödem och viktökning.18
Midodrin: Midodrin är en inaktiv prodrug som omvandlas till den selektiva alfa1-adrenoceptoragonisten desglymidodrin genom hydrolys efter oral administrering.5 Desglymidodrine är 15 gånger mer potent än midodrine.23 Det fungerar som en vasokonstriktor som är användbar vid hantering av neurogen OH.20,24 eftersom det är en vasopressor är midodrin inte användbar hos patienter vars OH beror på låg vätskevolym.,20 Det har visat sig öka stående systoliskt blodtryck, minska ortostatisk yrsel och öka stående och gångtid.20
den rekommenderade startdosen för midodrin är 2, 5 mg oralt givet två till tre gånger dagligen och gradvis ökat upp till 10 mg tre gånger dagligen endast hos patienter som svarar på initial behandling.24 läkemedlet har en effekt på 0,5 till 1 timme, och dess effekt kan vara upp till 4 timmar.För optimal behandling bör doserna spridas ut baserat på när patienten upplever de allvarligaste symtomen.,24 Midodrin orsakar supin hypertoni hos upp till 25% av patienterna, en bieffekt som kan minskas genom att ta dosen minst 4 timmar innan du går i pension och genom att luta patientens säng.24 apotekare och andra vårdpersonal bör råda patienter att få sin BP kontrolleras regelbundet för att övervaka eventuella överdrivna ökningar av liggande BP.24 patienter kan också klaga på pupill utvidgning, piloerection (”gåshud”), parestesier, klåda och hårbotten stickningar.,18,22 Midodrin är kontraindicerat hos patienter med njursjukdom, urinretention, hjärtsjukdom, feokromocytom eller tyrotoxikos.Pyridostigmin orsakar en ganska liten men märkbar förbättring av OH utan att producera bakre hypertoni.22 användningen av pyridostigmin är baserad på det faktum att genom att hämma verkan av acetylkolinesteras förbättrar det ganglionisk neurotransmission i den sympatiska baroreflexvägen.20,22 hos vissa patienter påverkar autonom misslyckande neurotransmittorn acetylkolin., Genom att minska nedbrytningen av acetylkolin med acetylkolinesteras resulterar pyridostigmin i en förbättring av stående BP, särskilt den diastoliska komponenten.25
pyridostigmin är användbart hos patienter med mild OH i doser på 30 till 60 mg som ges två till tre gånger dagligen.22 Det kan kombineras med 5 mg midodrin för patienter som upplever allvarligare OH, men användningen av dessa läkemedel i kombination är ännu inte ytterligare undersökt.,22 patienter som tar pyridostigmin upplever ofta kolinerga biverkningar såsom magkramper, diarré, illamående och kräkningar, urinfrekvens, Mios, dimsyn och hypersalivation.22,26 allvarligare biverkningar inkluderar atrioventrikulärt block, arytmier, hypotension, svår synkope, hypertoni, hjärtstillestånd, bronkospasm, lungödem, förlamning, anafylaxi och anfall.Pyridostigmin är kontraindicerat hos patienter med obstruktion i mag-tarmkanalen eller peritonit., Det ska användas med försiktighet till patienter med astma, hjärt-kärlsjukdomar, epilepsi, hypertyreoidism, parkinsonism, nedsatt njurfunktion eller magsår.26
Epoetin alfa: detta medel verkar genom att korrigera anemi som ofta är förknippad med autonoma störningar. Det ger en ökad stående BP och ortostatisk tolerans hos patienter med OH.Den vanliga dosen är 25-75 e/kg tre gånger i veckan givet subkutant eller intravenöst.23 patienter ordineras ofta kompletterande järn för att öka hematokriten.,23 apotekare är idealiskt positionerade för att diskutera eventuella GI-symptom som patienter kan drabbas av när de tar järntillskott. Erytropoietin är också förknippat med supinhypertension samt en ökad aptit, vilket är en vanlig bieffekt tillsammans med en ökad känsla av välbefinnande.18
prospektiv läkemedelsbehandling
Droxidopa (l-threo-3,4-dihydroxifenylserin eller L-DOPS) är en prekursor aminosyra som omvandlas till noradrenalin i kroppen., Patienter som lider av störningar av autonom misslyckande som Parkinsons sjukdom som ofta är associerade med OH saknar neurotransmittorn noradrenalin. Grunden för användningen av detta läkemedel hos sådana patienter är att fylla på denna neurotransmittor, i syfte att hantera OH. Droxidopa ges vanligen i doser på 300 till 600 mg dagligen som en uppdelad dos för behandling av OH.26 även om denna agent har använts i Japan i många år, har den ännu inte godkänts av FDA för användning i USA.,
andra läkemedel som undersöks för användning i OH inkluderar Yohimbin, dihydroergotamin, cyklooxygenas-hämmare, domperidon och metoklopramid.23,27
apotekarens Roll
apotekare spelar en bred och varierad roll för att stödja patienter med OH. Detta varierar från att övervaka patienternas BP regelbundet för att rådgöra dem om livsstil och mediciner. Dessutom bör apotekare uppmuntra patienter att uppdatera dem på något läkemedel de tar som kan störa BP.
Lämna ett svar