představujeme případ, který ilustruje komplikace intratekální krve, injekce, ve kterém krevní výrobky byly vidět šířit difuzně přes CSF. Podrobně popisujeme průběh nemocnice pacienta, zahrnující progresivní bolest, agitovanost a zmatek, kumulaci záchvatu a nakonec zlepšení s podpůrnou péčí., Popisujeme také nové CT a MRI zobrazování intratekální injekce čistých krevních produktů, které nebyly dříve hlášeny. Nakonec jsme provedli přehled literatury, abychom lépe porozuměli klinickému průběhu a vzhledu zobrazování po intratekální injekci krve.
nálezy CT hlavy tohoto pacienta ukázaly izodenzitu krevních produktů se zakrytými sulci. Na základě této studie samotné diferenciální diagnóza zahrnovala hemisférický edém kromě isodense subarachnoidálního hematomu (SAH)., Subdurální hematomy jsou obvykle isodense ve srovnání s mozkovým parenchymem, když jsou chronické. Nicméně, tam jsou hlášeny vzácné případy akutní subdurální hematomy, které jsou isodense nebo hypodense do mozkového parenchymu, které jsou spojeny s anémie , diseminovaná intravaskulární koagulace, a ředění krve produktů s CSF . Nálezy našich pacientů jsou nejvíce konzistentní s ředěním krevních produktů s CSF vzhledem k klinickému kontextu předchozí krevní náplasti.
neúmyslná intratekální injekce je vzácnou komplikací epidurálních krevních náplastí., Krevní skvrny jsou standardem péče o páteřní bolesti hlavy způsobené duralovou punkcí související s jehlou. Jsou však kontroverznější, pokud se používají k únikům duralu souvisejícím s chirurgickým zákrokem ,i když jsou v řadě případů navrženy jako Bezpečné. Lokální komplikace zahrnují reakce způsobené masovým účinkem vstřikované krve (radikulopatie, subdurální nebo subarachnoidní hematom). Systémové reakce mohou být důsledkem vstupu toxinu do CSF a mohou zahrnovat změny úrovně vědomí a záchvatů.,
jedna zpráva popsala krevní náplast podávanou empiricky v důsledku bolesti hlavy začínající přímo po epidurálním bupivikainu podaném k porodu . Tento pacient trpěl apnoe, ale byl schopen být extubován pouze za 3 h po krevní náplasti a rychle se stala ostražitou. CT prokázala sběr vzduchu v subarachnoidálním prostoru, nicméně nebyla hlášena žádná MRI. Ačkoli tato prezentace mohla souviset s intratekálním šířením krve, nelze vyloučit intratekální migraci anestetik., Naproti tomu v naší zprávě byly pro lokální anestezii použity pouze 3 mL 1% lidokainu a naše zobrazování bylo v souladu s difúzní infiltrací krve CSF.
případová zpráva podobná naší zprávě popisuje pacienta, který dostal intratekální gadolinium a epidurální krevní náplast, který následně měl záchvat grand-mal a respirační potíže vyžadující mechanickou ventilaci. Nemocniční kurz tohoto pacienta byl komplikován pneumonií, ale údajně se zlepšila a byla propuštěna v den nemocnice 10, s negativními neurologickými vyšetřeními na sledování ., Autoři papír připsat neurologické změny gadolinium encefalopatie, nicméně, tam byly také krevní produkty vidět na lumbální punkci, s největší pravděpodobností sekundární epidurální krevní záplata. MRI mozek ukázal difúzní intraventrikulární a intracerebrální gadolinium, nicméně, jak autoři poznamenávají, gadolinium a krev mohou mít stejný vzhled. Účinek intratekálních krevních produktů nelze v této kazuistice vyloučit., Opravdu, tento pacient je v nemocnici samozřejmě, s akutním nástupem záchvaty a dýchací potíže, zlepšení podpůrné péče sám, silně podobá naší pacientky nemocnice kurzu, ve kterém gadolinium nebyl zaveden do CSF.
další případ intratekální gadolinium injekce zaznamenali podobný nemocnice, samozřejmě, s dezorientace, neklid, agresivní chování, a s vizuální a sluchové halucinace, bez křeče a respirační selhání. MRI mozek odhalil difúzní vylepšení v subarachnoidálním prostoru., Byla provedena lumbální punkce; nebyla však zmíněna přítomnost nebo nepřítomnost krevních produktů CSF. Pacient se zlepšil s podpůrnou péčí a byl propuštěn 10 dní po přijetí.
Více případových zpráv podrobně popsalo výsledek subarachnoidní injekce krve během injekcí páteře. Pacienti měli horečku, kořenovou bolest nebo slabost dolních končetin. Výsledky se pohybovaly od úplného rozlišení příznaků za 10 dní po chronickou arachnoiditidu a slabost dolních končetin po několik let., Bederní imaging v těchto studiích se ukázalo, že odběr krve byl omezen do subarachnoidálního prostoru, pravděpodobně vysvětluje nedostatek závažné změny duševního stavu v těchto případech, na rozdíl od našeho případu, v němž změny duševního stavu bylo pravděpodobné, že sekundární difuzní šíření krevní produkty prostřednictvím CSF.
přestože existuje pouze omezený počet kazuistik podobných našim, příznaky popsané v našem případě jsou v souladu s těmi, které byly dříve hlášeny, zejména jedna zpráva zahrnující jak intratekální gadolinium, tak krevní produkty, jak je uvedeno výše., V naší zprávě se však gadolinium nepoužívalo, a proto byly naše pozorované změny MRI jasně sekundární k krevním produktům. To by mohlo naznačovat, že některé akutní změny duševního stavu, dříve přidělený gadolinia by jinak byly svěřeny intratekální krevní produkty. Nakonec také představujeme nové CT a MRI zobrazování, které prokazují vzhled akutně injikovaných intratekálních krevních produktů, které podle našich znalostí dosud nebyly zveřejněny.,
mechanismy intratekální krve způsobující změny duševního stavu se mohou překrývat s mechanismy navrženými pro subarachnoidní krvácení. V experimentální krysy modely, tekutina, složením podobná CSF byl vstříknut do subarachnoidálního prostoru potkanů , což vede ke kortikální šířící se deprese a způsobuje kortikální ischemie, který nebyl pozorován u tohoto pacienta, stejně jako mikrovaskulární vasospasmus. Hemoglobin může také vyčistit oxid dusnatý, což snižuje hladinu důležitého regulátoru průtoku krve mozkem, což vede k vazospasmu ., Přestože je mechanický proces špatně pochopen, podporuje to potřebu pečlivého pozorování těchto pacientů, zejména u komplikací vazospasmu, kortikální ischémie a záchvatů.
základem léčby neúmyslných intratekálních injekcí je kardiopulmonální podpůrná péče. CSF výplach byl navržen jako terapie intratekální injekce iontových kontrastních látek, zahrnující odstranění CSF a nahrazení normálním fyziologickým roztokem. Byla také navržena svalová relaxancia a antikonvulzivní terapie ., Udržování hlavy lůžka ve vzpřímené poloze bylo navrženo v případové zprávě o náhodném podání ioxitalamátu, aby se zabránilo migraci cephaladu hyperbarických látek . Není však jasné, zda jsou výše uvedené strategie užitečné nebo dokonce nezbytné v případě intratekální injekce krve.
v tomto případě byla pacientova hlava udržována nad 30 stupňů poté, co měl konvulzivní epizodu vyžadující mechanickou ventilaci. On byl také začal na levetiracetam po jeho křečích, který byl zastaven na ambulantní sledování., Není jasné, zda by některá z těchto intervencí, nebo pokud by dřívější výška hlavy a léčba levetiracetamem snížily riziko křečí nebo ovlivnily jeho nemocniční průběh. Navíc diskutované mechanismy, kterými by intratekální krev mohla vyvolat změnu klinického stavu, by mohly být závislé na dávce na objemu injekčních krevních produktů. Je možné, že objem krve menší než 20 mL by měl méně závažné výsledky, nicméně neexistuje žádný důkaz, který by tento vztah podpořil.,
intervence pro řízení intratekálních injekcí jsou nevyzkoušené v randomizovaných kontrolních studiích a při vedení péče na základě případových zpráv je třeba dbát opatrnosti. Vzhledem k sporadické a vznikající povaze těchto případů by bylo velmi obtížné provést takovou studii. Někteří proto tvrdí, že zvažování těchto zásahů v jednotlivých případech je proto obezřetné .,
pokud je nám známo, je to jediná zpráva, která jasně znázorňuje injekce čistě krevní výrobky, bez dalších zkreslujících činitelů (např. gadolinium), do intratekálního prostoru s difuzní šíření prostřednictvím SSR. Dále je to první zpráva zobrazující zobrazování mozku vzácnou komplikací epidurální krevní náplasti. Další popisy této vzácné komplikace jsou potřebné k úplnému pochopení její prezentace a kurzu., Nicméně, pokud bolesti zad, kořenové příznaky, změny v úrovni vědomí, nebo záchvaty rozvíjet po epidurální krevní záplata, subarachnoidální nebo intratekální injekce by měla být podezřelé.
Napsat komentář