Nous présentons un cas qui illustre les complications de l’injection de sang intrathécal, dans lequel les produits sanguins se sont répandus de manière diffuse dans le LCR. Nous détaillons le parcours hospitalier du patient, impliquant une douleur progressive, une agitation et une confusion, se cumulant dans une crise et s’améliorant finalement avec des soins de soutien., Nous décrivons également une nouvelle imagerie TDM et IRM de l’injection intrathécale de produits sanguins purs, qui n’a pas été rapportée précédemment. Enfin, nous avons effectué une revue de la littérature pour mieux comprendre l’évolution clinique et l’apparence de l’imagerie après injection intrathécale de sang.
Les résultats de l’imagerie de la tête par tomodensitométrie de ce patient ont montré une isodensité des produits sanguins avec des sulci masqués. Sur la base de cette seule étude, le diagnostic différentiel comprenait un œdème hémisphérique en plus d’un hématome sous-arachnoïdien isodense (SAH)., Hématomes sous-duraux sont généralement isodense par rapport au parenchyme cérébral lorsqu’elles sont chroniques. Cependant, il existe de rares cas signalés d’hématomes sous-duraux aigus isodense ou hypodense au parenchyme cérébral, associés à l’anémie , à la coagulation intravasculaire disséminée et à la dilution des produits sanguins avec le LCR . Les résultats de notre patient sont les plus cohérents avec la dilution des produits sanguins avec le LCR compte tenu du contexte clinique du patch sanguin précédent.
L’injection intrathécale par inadvertance est une complication rare des plaques de sang péridurales., Les plaques de sang sont une norme de soins pour les maux de tête de la colonne vertébrale causés par une ponction durale liée à l’aiguille. Cependant, ils sont plus controversés lorsqu’ils sont utilisés pour les fuites durales liées à la chirurgie, bien que suggérés pour être sûrs dans une série de cas . Les complications locales comprennent les réactions causées par l’effet de masse du sang injecté (radiculopathie, hématome sous-dural ou sous-arachnoïdien). Réactions systémiques peuvent résulter de l’entrée d’une toxine dans le LCR et peuvent inclure des changements dans les niveaux de conscience et des convulsions.,
Un rapport décrit un patch sanguin donné empiriquement en raison de maux de tête commençant directement après la bupivicaïne épidurale donnée pour l’accouchement . Cette patiente souffrait d’apnée mais a pu être extubée en seulement 3 h après le patch sanguin et elle est rapidement devenue alerte. La tomodensitométrie a démontré des collections d’air dans l’espace sous-arachnoïdien, mais aucune IRM n’a été rapportée. Bien que cette présentation ait pu être liée à la propagation intrathécale du sang, la migration intrathécale des anesthésiques ne peut être exclue., En revanche, dans notre rapport, seulement 3 mL de lidocaïne à 1% ont été utilisés pour l’anesthésie locale, et notre imagerie était compatible avec une infiltration diffuse du sang à travers le LCR.
Un rapport de cas similaire à notre rapport décrit un patient qui a reçu du gadolinium intrathécal et un patch sanguin péridural, qui a ensuite eu une crise de grand-mal et une détresse respiratoire nécessitant une ventilation mécanique. Le parcours hospitalier de cette patiente a été compliqué par une pneumonie, mais elle se serait améliorée et aurait reçu son congé le jour de l’hôpital 10, avec des examens neurologiques négatifs au suivi ., Les auteurs de l’article ont attribué les changements neurologiques à l’encéphalopathie au gadolinium, mais des produits sanguins ont également été observés sur la ponction lombaire, probablement secondaire au patch sanguin épidural. Le cerveau IRM a montré du gadolinium intraventriculaire et intracérébral diffus, cependant, comme le notent les auteurs, le gadolinium et le sang peuvent avoir la même apparence. L’effet des produits sanguins intrathécaux ne peut être exclu dans ce rapport de cas., En effet, l’évolution hospitalière de ce patient, avec des crises aiguës et une détresse respiratoire, s’améliorant uniquement avec des soins de soutien, ressemble fortement à l’évolution hospitalière de notre patient, dans laquelle le gadolinium n’a pas été introduit dans le LCR.
Un autre rapport de cas d’injection intrathécale de gadolinium a noté une évolution hospitalière similaire, avec désorientation, agitation, comportement agressif, et avec des hallucinations visuelles et auditives, sans convulsions et insuffisance respiratoire. Le cerveau IRM a révélé une amélioration diffuse dans l’espace sous-arachnoïdien., Une ponction lombaire a été effectuée; cependant, la présence ou l’absence de produits sanguins du LCR n’a pas été mentionnée. Le patient s’est amélioré avec des soins de soutien et a reçu son congé 10 jours après son admission.
Plusieurs rapports de cas ont détaillé le résultat de l’injection de sang sous-arachnoïdien pendant les injections rachidiennes. Les patients avaient de la fièvre, des douleurs radiculaires ou une faiblesse des membres inférieurs. Les résultats allaient de la résolution complète des symptômes en 10 jours à l’arachnoïdite chronique et à la faiblesse des membres inférieurs pendant plusieurs années., L’imagerie lombaire dans ces études a montré que la collecte de sang était limitée à l’espace sous-arachnoïdien, expliquant probablement l’absence de changements graves de l’état mental dans ces cas, contrairement à notre cas, dans lequel les changements de l’état mental étaient probablement secondaires à la propagation diffuse des produits sanguins dans le LCR.
Bien qu’il n’y ait qu’un nombre limité de rapports de cas semblables au nôtre, les symptômes décrits dans notre cas correspondent à ceux rapportés précédemment, en particulier un rapport impliquant à la fois du gadolinium intrathécal et des produits sanguins comme indiqué ci-dessus., Cependant, dans notre rapport, le gadolinium n’a pas été utilisé et, par conséquent, les changements IRM observés étaient clairement secondaires aux produits sanguins. Cela pourrait suggérer que certains changements aigus de l’état mental précédemment attribués au gadolinium pourraient également avoir été attribués aux produits sanguins intrathécaux. Enfin, nous présentons également de nouveaux tomodensitogrammes et IRM qui démontrent l’apparition de produits sanguins intrathécaux à injection aiguë, qui, à notre connaissance, n’ont pas été publiés auparavant.,
Les mécanismes du sang intrathécal provoquant des changements d’état mental pourraient chevaucher ceux proposés pour l’hémorragie sous-arachnoïdienne. Dans les modèles expérimentaux de rats , un liquide de composition similaire au LCR a été injecté dans l’espace sous-arachnoïdien des rats, entraînant une dépression de propagation corticale et provoquant une ischémie corticale, qui n’a pas été observée chez ce patient, ainsi qu’un vasospasme microvasculaire. L’hémoglobine peut également piéger l’oxyde nitrique, réduisant les niveaux d’un régulateur important du flux sanguin cérébral, entraînant un vasospasme ., Bien que le processus mécaniste soit mal compris, cela confirme la nécessité d’une observation étroite de ces patients, en particulier pour les complications du vasospasme, de l’ischémie corticale et des convulsions.
Les soins de soutien cardiopulmonaires constituent le pilier de la prise en charge des injections intrathécales involontaires. Le lavage du LCR a été suggéré comme traitement pour l’injection intrathécale d’agents de contraste ioniques, impliquant l’élimination du LCR et le remplacement par une solution saline normale. Un traitement myorelaxant et anticonvulsivant a également été proposé ., Le maintien de la tête du lit en position verticale a été suggéré dans un rapport de cas d’administration accidentelle d’ioxitalamate, pour éviter la migration des céphalades de substances hyperbares . Cependant, il n’est pas clair si les stratégies ci-dessus sont utiles ou même nécessaires dans le cas de l’injection de sang intrathécal.
Dans ce cas, la tête du patient a été maintenue élevée au-dessus de 30 degrés après qu’il eut eu un épisode convulsif provoquant une ventilation mécanique. Il a également commencé à prendre du lévétiracétam après ses convulsions, qui ont été arrêtées lors d’un suivi ambulatoire., On ne sait pas si l’une ou l’autre de ces interventions, ou si une élévation de la tête et un traitement au lévétiracétam antérieurs auraient réduit le risque de convulsions ou eu un impact sur son parcours hospitalier. De plus, les mécanismes discutés par lesquels le sang intrathécal pourrait précipiter un changement d’état clinique pourraient être dose-dépendants, en fonction du volume de produits sanguins injectés. Il est possible qu’un volume de sang inférieur à 20 mL aurait eu des résultats moins graves, cependant, il n’y a aucune preuve à l’appui de cette relation.,
Les interventions pour la gestion de l’injection intrathécale ne sont pas testées dans les essais témoins randomisés, et des précautions doivent être prises lors de l’orientation des soins sur la base des rapports de cas. En raison de la nature sporadique et émergente de ces cas, il serait extrêmement difficile de mener une telle étude. Par conséquent, certains soutiennent qu’il est donc prudent de considérer ces interventions au cas par cas .,
À notre connaissance, c’est le seul rapport qui décrit clairement l’injection de produits purement sanguins, sans autres agents confondants (tels que le gadolinium), dans l’espace intrathécal avec propagation diffuse à travers le LCR. En outre, il s’agit du premier rapport décrivant l’imagerie cérébrale d’une complication rare d’un patch sanguin péridural. D’autres descriptions de cette complication rare sont nécessaires pour bien comprendre sa présentation et son cours., Cependant, si des maux de dos, des symptômes radiculaires, des changements de niveau de conscience ou des convulsions se développent après un patch sanguin épidural, une injection sous-arachnoïdienne ou intrathécale doit être suspectée.
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