Presentiamo un caso che illustra le complicanze dell’iniezione intratecale di sangue, in cui i prodotti sanguigni sono stati osservati diffondersi diffusamente attraverso il CSF. Descriviamo in dettaglio il corso ospedaliero del paziente, che comporta dolore progressivo, agitazione e confusione, cumulandosi in un attacco e, infine, migliorando con le cure di supporto., Descriviamo anche nuove immagini CT e MRI di iniezione intratecale di prodotti ematici puri, che non sono state precedentemente riportate. Infine, abbiamo condotto una revisione della letteratura per comprendere meglio il decorso clinico e l’aspetto dell’imaging dopo l’iniezione di sangue intratecale.
I risultati dell’imaging della testa TC di questo paziente hanno mostrato l’isodensità degli emoderivati con sulci oscurati. Sulla base di questo studio da solo, la diagnosi differenziale includeva edema emisferico oltre all’ematoma subaracnoideo isodenso (SAH)., Gli ematomi subdurali sono tipicamente isodensi rispetto al parenchima cerebrale quando sono cronici. Tuttavia, ci sono rari casi segnalati di ematomi subdurali acuti che sono isodensi o ipodensi al parenchima cerebrale, che sono associati ad anemia, coagulazione intravascolare disseminata e diluizione di emoderivati con CSF . I risultati del nostro paziente sono più coerenti con la diluizione di emoderivati con CSF dato il contesto clinico della precedente patch di sangue.
L’iniezione intratecale involontaria è una rara complicanza dei cerotti ematici epidurali., Le chiazze di sangue sono uno standard di cura per il mal di testa spinale causato dalla puntura durale legata all’ago. Tuttavia, sono più controversi quando vengono utilizzati per perdite durali correlate alla chirurgia, sebbene suggeriscano di essere sicuri in una serie di casi . Le complicanze locali includono reazioni causate dall’effetto di massa del sangue iniettato (radicolopatia, ematoma subdurale o subaracnoideo). Le reazioni sistemiche possono derivare da entrata di una tossina in CSF e possono includere cambiamenti in livello di coscienza e sequestri.,
Un rapporto ha descritto un cerotto ematico somministrato empiricamente a causa del mal di testa che inizia direttamente dopo la bupivicaina epidurale somministrata per il parto . Questo paziente soffriva di apnea, ma è stato in grado di essere estubato in solo 3 h dopo la patch di sangue e lei divenne rapidamente vigile. La TC ha dimostrato raccolte di aria nello spazio subaracnoideo, tuttavia, non è stata riportata alcuna risonanza magnetica. Sebbene questa presentazione possa essere stata correlata alla diffusione del sangue per via intratecale, la migrazione intratecale degli anestetici non può essere esclusa., Al contrario, nel nostro rapporto, solo 3 ml di lidocaina all ‘ 1% sono stati utilizzati per l’anestesia locale e la nostra imaging era coerente con l’infiltrazione diffusa di sangue attraverso il liquido cerebrospinale.
Un rapporto di caso simile al nostro rapporto descrive un paziente che ha ricevuto gadolinio intratecale e una patch di sangue epidurale, che successivamente ha avuto una crisi grand-mal e distress respiratorio che richiede ventilazione meccanica. Il corso ospedaliero di questa paziente è stato complicato dalla polmonite, ma secondo quanto riferito è migliorata ed è stata dimessa il giorno 10 dell’ospedale, con esami neurologici negativi al follow-up ., Gli autori del documento hanno attribuito i cambiamenti neurologici all’encefalopatia da gadolinio, tuttavia, sono stati osservati anche emoderivati sulla puntura lombare, molto probabilmente secondaria alla patch di sangue epidurale. Il cervello della risonanza magnetica ha mostrato gadolinio intraventricolare e intracerebrale diffuso, tuttavia, come notano gli autori, il gadolinio e il sangue possono avere lo stesso aspetto. L ‘ effetto degli emoderivati intratecali non può essere escluso in questo caso clinico., In effetti, il corso ospedaliero di questo paziente, con convulsioni ad esordio acuto e distress respiratorio, migliorando con la sola assistenza di supporto, assomiglia fortemente al corso ospedaliero del nostro paziente, in cui il gadolinio non è stato introdotto nel CSF.
Un ulteriore caso di iniezione intratecale di gadolinio ha osservato un decorso ospedaliero simile, con disorientamento, irrequietezza, comportamento aggressivo e con allucinazioni visive e uditive, senza convulsioni e insufficienza respiratoria. La risonanza magnetica cerebrale ha rivelato un aumento diffuso nello spazio subaracnoideo., È stata eseguita una puntura lombare; tuttavia, la presenza o l’assenza di emoderivati CSF non è stata menzionata. Il paziente è migliorato con cure di supporto ed è stato dimesso 10 giorni dopo l’ammissione.
Più casi hanno dettagliato l’esito dell’iniezione subaracnoidea di sangue durante le iniezioni spinali. I pazienti avevano febbre, dolore radicolare o debolezza degli arti inferiori. I risultati variavano dalla completa risoluzione dei sintomi in 10 giorni all’aracnoidite cronica e alla debolezza degli arti inferiori per più anni., L’imaging lombare in questi studi ha dimostrato che la raccolta del sangue era limitata allo spazio subaracnoideo, probabilmente spiegando la mancanza di gravi cambiamenti dello stato mentale in questi casi, in contrasto con il nostro caso, in cui i cambiamenti dello stato mentale erano probabilmente secondari alla diffusione diffusa di emoderivati attraverso il CSF.
Sebbene vi sia solo un numero limitato di segnalazioni di casi simili al nostro, i sintomi descritti nel nostro caso sono coerenti con quelli precedentemente riportati, in particolare un rapporto che coinvolge sia il gadolinio intratecale che i prodotti sanguigni come notato sopra., Tuttavia, nel nostro rapporto, il gadolinio non è stato usato e, pertanto, i nostri cambiamenti osservati nella risonanza magnetica erano chiaramente secondari agli emoderivati. Ciò potrebbe suggerire che alcuni cambiamenti acuti dello stato mentale precedentemente attribuiti al gadolinio potrebbero essere stati in alternativa attribuiti agli emoderivati intratecali. Infine, presentiamo anche nuove immagini CT e MRI che dimostrano la comparsa di emoderivati intratecali iniettati acutamente, che, a nostra conoscenza, non sono stati precedentemente pubblicati.,
I meccanismi del sangue intratecale che causano cambiamenti dello stato mentale potrebbero sovrapporsi a quelli proposti per l’emorragia subaracnoidea. Nei modelli sperimentali di ratti, un fluido con una composizione simile al CSF è stato iniettato nello spazio subaracnoideo dei ratti, portando a una depressione di diffusione corticale e causando ischemia corticale, che non è stata osservata in questo paziente, così come il vasospasmo microvascolare. L’emoglobina può anche pulire l’ossido nitrico, riducendo i livelli di un importante regolatore del flusso sanguigno cerebrale, con conseguente vasospasmo ., Sebbene il processo meccanicistico sia poco compreso, ciò supporta la necessità di una stretta osservazione di questi pazienti, specialmente per le complicanze del vasospasmo, dell’ischemia corticale e delle convulsioni.
Il pilastro della gestione per le iniezioni intratecali involontarie è la cura di supporto cardiopolmonare. Il lavaggio del CSF è stato suggerito come terapia per l’iniezione intratecale di agenti di contrasto ionici, che comportano la rimozione del CSF e la sostituzione con soluzione salina normale. È stata anche proposta una terapia miorilassante e anticonvulsivante ., Il mantenimento della testa del letto in posizione verticale è stato suggerito in un caso clinico di somministrazione accidentale di ioxitalamato, per evitare la migrazione cefalica di sostanze iperbariche . Tuttavia non è chiaro se le strategie di cui sopra sono utili o addirittura necessarie nel caso di iniezione intratecale del sangue.
In questo caso, la testa del paziente è stata mantenuta elevata sopra i 30 gradi dopo che ha avuto un episodio convulso che ha indotto la ventilazione meccanica. E ‘ stato anche iniziato il levetiracetam dopo le sue convulsioni, che è stato fermato al follow-up ambulatoriale., Non è chiaro se uno di questi interventi, o se l’elevazione della testa precedente e la terapia con levetiracetam, avrebbero abbassato il rischio di convulsioni o influenzato il suo corso ospedaliero. Inoltre, i meccanismi discussi attraverso i quali il sangue intratecale potrebbe precipitare un cambiamento nello stato clinico potrebbero essere dose-dipendenti, in base al volume di emoderivati iniettati. È possibile che un volume di sangue inferiore a 20 mL avrebbe avuto esiti meno gravi, tuttavia, non ci sono prove a sostegno di tale relazione.,
Gli interventi per la gestione dell’iniezione intratecale non sono testati in studi di controllo randomizzati e si deve prestare attenzione quando si guida la cura in base ai report dei casi. A causa della natura sporadica ed emergente di questi casi, sarebbe estremamente difficile condurre un tale studio. Pertanto, alcuni sostengono che considerare questi interventi caso per caso è quindi prudente .,
A nostra conoscenza, questo è l’unico rapporto che descrive chiaramente l’iniezione di prodotti puramente ematici, senza altri agenti confondenti (come il gadolinio), nello spazio intratecale con diffusione diffusa attraverso il CSF. Inoltre, questo è il primo rapporto che descrive l’imaging cerebrale di una rara complicazione di una patch di sangue epidurale. Ulteriori descrizioni di questa rara complicazione sono necessarie per comprendere appieno la sua presentazione e il suo corso., Tuttavia, se il mal di schiena, i sintomi radicolari, i cambiamenti nel livello di coscienza o le convulsioni si sviluppano dopo una patch di sangue epidurale, si deve sospettare l’iniezione subaracnoidea o intratecale.
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