Vi presenterar ett fall som illustrerar komplikationer av intratekal blodinjektion, där blodprodukter sågs sprida sig diffust genom CSF. Vi beskriver patientens sjukhuskurs, involverar progressiv smärta, agitation och förvirring, kumulerar i ett anfall och slutligen förbättras med stödjande vård., Vi beskriver också ny CT-och MR-avbildning av intratekal injektion av rena blodprodukter, som inte tidigare rapporterats. Slutligen genomförde vi en genomgång av litteratur för att bättre förstå det kliniska förloppet och utseendet av bildbehandling efter intratekal blodinjektion.
denna patients CT-huvudbildningsfynd visade isodensitet av blodprodukter med obscured sulci. Baserat på denna studie ensam inkluderade differentialdiagnosen hemisfäriskt ödem förutom isodense subaraknoid hematom (SAH)., Subdural hematom är typiskt isodense jämfört med hjärnparenkym när de är kroniska. Det finns dock sällsynta fall av akuta subdurala hematom som är isodense eller hypodense till hjärnparenkym, som är associerade med anemi, disseminerad intravaskulär koagulation och utspädning av blodprodukter med CSF . Vår patients resultat överensstämmer mest med utspädning av blodprodukter med CSF med tanke på det kliniska sammanhanget för föregående blodplåster.
oavsiktlig intratekal injektion är en sällsynt komplikation av epidurala blodplåster., Blodplåster är en standard för vård av spinal huvudvärk orsakad av nålrelaterad duralpunktur. De är dock mer kontroversiella när de används för kirurgiska relaterade duralläckor, även om de föreslås vara säkra i en fallserie . Lokala komplikationer inkluderar reaktioner orsakade av masseffekten av injicerat blod (radikulopati, subdural eller subaraknoidalt hematom). Systemiska reaktioner kan bero på att ett toxin kommer in i CSF och kan innefatta förändringar i medvetandenivå och anfall.,
en rapport beskrev ett blodplåster som gavs empiriskt på grund av huvudvärk som började direkt efter epidural bupivicaine som gavs vid förlossning . Denna patient led av apné men kunde extuberas i endast 3 h efter blodplåstret och hon blev snabbt alert. CT visade luftinsamlingar i subaraknoidalrummet, men ingen MRT rapporterades. Även om denna presentation kunde ha relaterats till spridning av blod intratekalt, kan intratekal migration av anestetika inte uteslutas., Däremot användes i vår rapport endast 3 mL 1% lidokain för lokalbedövning, och vår avbildning var förenlig med diffus infiltration av blod genom CSF.
en fallrapport som liknar vår rapport beskriver en patient som fick intratekal gadolinium och ett epiduralt blodplåster, som senare hade ett stort anfall och andningsbesvär som krävde mekanisk ventilation. Denna patients sjukhuskurs komplicerades av lunginflammation, men hon förbättrades enligt uppgift och släpptes ut på sjukhusdag 10, med negativa neurologiska tentor vid uppföljning ., Papers författare tillskrivs neurologiska förändringar gadolinium encefalopati, men det fanns också blodprodukter ses på lumbalpunktion, troligen sekundära till epidural blodplåster. MRI hjärnan visade diffus intraventrikulär och intracerebral gadolinium, men som författarna noterar, gadolinium och blod kan ha samma utseende. Effekten av intratekala blodprodukter kan inte uteslutas i denna fallrapport., Faktum är att denna patients sjukhuskurs, med akuta anfall och andningsbesvär, som förbättras med stödjande vård ensam, liknar starkt vår patients sjukhuskurs, där gadolinium inte introducerades i CSF.
en ytterligare fallrapport om intratekal gadoliniuminjektion noterade en liknande sjukhusbana, med desorientering, rastlöshet, aggressivt beteende och med visuella och auditiva hallucinationer, utan anfall och andningssvikt. MRI hjärnan avslöjade diffus förbättring i subaraknoidalrummet., En lumbalpunktion utfördes; närvaron eller frånvaron av CSF-blodprodukter nämndes emellertid inte. Patienten förbättrades med stödjande vård och släpptes ut 10 dagar efter inträde.
flera fallrapporter har detaljerat resultatet av subaraknoidinjektion av blod under spinalinjektioner. Patienterna hade feber, radikulär smärta eller svaghet i nedre extremiteten. Resultaten varierade från fullständig upplösning av symtom i 10 dagar till kronisk araknoidit och nedre extremitetssvaghet i flera år., Lumbar Avbildning i dessa studier visade att bloduppsamlingen var begränsad till subaraknoidalrummet, vilket sannolikt förklarar bristen på allvarliga mentala statusförändringar i dessa fall, i motsats till vårt fall, där mentala statusförändringar sannolikt var sekundära till den diffusa spridningen av blodprodukter genom CSF.
även om det bara finns ett begränsat antal fallrapporter som liknar våra, överensstämmer de symptom som beskrivs i vårt fall med de som tidigare rapporterats, särskilt en rapport som omfattar både intratekala gadolinium och blodprodukter som noterats ovan., Men i vår rapport användes inte gadolinium, och därför var våra observerade Mr-förändringar klart sekundära till blodprodukter. Detta kan tyda på att vissa akuta mentala statusförändringar som tidigare tillskrivits gadolinium alternativt kan ha tillskrivits intratekala blodprodukter. Slutligen presenterar vi också nya CT-och Mr-avbildningar som visar utseendet av akut injicerade intratekala blodprodukter, som enligt vår kunskap inte tidigare har publicerats.,
mekanismerna för intratekalt blod som orsakar mentala statusförändringar kan överlappa med de som föreslås för subaraknoidblödning. I experimentella råttmodeller injicerades en vätska med en komposition som liknar CSF i råttans subaraknoida utrymme, vilket ledde till en kortikal spridningsdepression och orsakade kortikal ischemi, som inte sågs hos denna patient, såväl som mikrovaskulär vasospasm. Hemoglobin kan också scavenge kväveoxid, vilket minskar nivåerna av en viktig regulator av cerebralt blodflöde, vilket resulterar i vasospasm ., Även om den mekanistiska processen är dåligt förstådd stöder detta behovet av noggrann observation av dessa patienter, särskilt för komplikationer av vasospasm, kortikal ischemi och anfall.
grunden för hantering av oavsiktliga intratekala injektioner är kardiopulmonell stödjande vård. CSF-lavage har föreslagits som en terapi för intratekal injektion av joniska kontrastmedel, vilket innebär avlägsnande av CSF och ersättning med normal saltlösning. Muskelavslappnande och antikonvulsiv behandling har också föreslagits ., Att upprätthålla sängens huvud i upprätt läge har föreslagits i en fallrapport om oavsiktlig ioxitalamatadministration för att undvika cephaladmigrering av hyperbära ämnen . Det är dock inte klart om ovanstående strategier är användbara eller till och med nödvändiga vid intratekal blodinjektion.
i detta fall upprätthölls patientens huvud förhöjt över 30 grader efter att han hade en konvulsiv episod som ledde till mekanisk ventilation. Han startades också på levetiracetam efter hans konvulsioner, som stoppades vid poliklinisk uppföljning., Det är oklart om någon av dessa ingrepp, eller om tidigare huvudhöjning och levetiracetam-behandling, skulle ha sänkt risken för konvulsioner eller påverkat hans sjukhuskurs. Dessutom kan de diskuterade mekanismerna genom vilka intratekalt blod kan utlösa en förändring av klinisk status vara dosberoende, baserat på volymen injicerade blodprodukter. Det är möjligt att en volym blod mindre än 20 mL skulle ha haft mindre allvarliga resultat, men det finns inga bevis för att stödja detta förhållande.,
interventioner för intratekal injektionshantering är otestade i randomiserade kontrollstudier, och försiktighet bör iakttas när man vägleder vård baserat på fallrapporter. På grund av den sporadiska och framväxande karaktären hos dessa fall skulle det vara extremt svårt att genomföra en sådan studie. Därför hävdar vissa att det är klokt att överväga dessa åtgärder från fall till fall .,
så vitt vi vet är detta den enda rapport som tydligt visar injektion av rent blodprodukter, utan andra förvirrande medel (t.ex. gadolinium), i intratekalt utrymme med diffus spridning genom CSF. Vidare är detta den första rapporten som visar hjärnans avbildning av en sällsynt komplikation av en epidural blodplåster. Ytterligare beskrivningar av denna sällsynta komplikation behövs för att fullt ut förstå dess presentation och kurs., Om ryggsmärta, radikulära symtom, förändringar i medvetandenivån eller kramper utvecklas efter en epidural blodplast, bör subaraknoid eller intratekal injektion misstänkas.
Lämna ett svar