We beschrijven de ziekenhuiscursus van de patiënt, met progressieve pijn, agitatie en verwarring, cumuleren in een aanval en uiteindelijk verbeteren met ondersteunende zorg., We beschrijven ook nieuwe CT-en MRI-beeldvorming van intrathecale injectie van zuivere bloedproducten, die niet eerder is gemeld. Tot slot hebben we een literatuurstudie uitgevoerd om het klinische verloop en het uiterlijk van beeldvorming na intrathecale bloedinjectie beter te begrijpen.
de CT-bevindingen van deze patiënt toonden isodensiteit aan van bloedproducten met verduisterde sulci. Alleen gebaseerd op deze studie, omvatte de differentiële diagnose hemisferisch oedeem naast isodense subarachnoïd hematoom (SAH)., Subdurale hematomen zijn typisch isodense vergeleken met hersenen parenchym wanneer ze chronisch zijn. Er zijn echter zeldzame gevallen gemeld van acute subdurale hematomen die isodense of hypodense zijn voor hersenparenchym, die geassocieerd zijn met bloedarmoede , gedissemineerde intravasculaire stolling en verdunning van bloedproducten met CSF . De bevindingen van onze patiënt komen het meest overeen met verdunning van bloedproducten met liquor gezien de klinische context van de voorgaande bloedpleister.
onbedoelde intrathecale injectie is een zeldzame complicatie van epidurale bloedvlekken., Bloedvlekken zijn een standaard van zorg voor spinale hoofdpijn veroorzaakt door naald-gerelateerde Dural punctie. Echter, ze zijn meer controversieel wanneer gebruikt voor chirurgie-gerelateerde dural lekken, hoewel voorgesteld om veilig te zijn in een case series . Lokale complicaties omvatten reacties veroorzaakt door het massale effect van geïnjecteerd bloed (radiculopathie, subduraal of subarachnoïd hematoom). Systemische reacties kunnen het gevolg zijn van het binnendringen van een toxine in de liquor en kunnen veranderingen in bewustzijnsniveau en epileptische aanvallen omvatten.,
in een rapport werd een bloedpleister beschreven die empirisch werd toegediend als gevolg van hoofdpijn die direct na epiduraal bupivicaine begon dat werd gegeven voor de bevalling . Deze patiënt leed aan apneu, maar was in staat om te worden geëxtubeerd in slechts 3 uur na de bloedpleister en ze werd snel alert. CT toonde luchtverzamelingen aan in subarachnoïdale ruimte, maar er werd geen MRI gemeld. Hoewel deze presentatie gerelateerd zou kunnen zijn aan intrathecale verspreiding van bloed, kan intrathecale migratie van anesthetica niet worden uitgesloten., In tegenstelling, in ons rapport, werd slechts 3 mL van 1% lidocaïne gebruikt voor lokale anesthesie, en onze weergave was consistent met diffuse infiltratie van bloed door de CSF.
een casusrapport vergelijkbaar met ons rapport beschrijft een patiënt die intrathecaal gadolinium en een epidurale bloedpleister kreeg, die vervolgens een grand-mal aanval en ademnood had waarvoor mechanische beademing nodig was. De ziekenhuiscursus van deze patiënt werd gecompliceerd door longontsteking, maar ze verbeterde naar verluidt en werd ontslagen op dag 10 van het ziekenhuis, met negatieve neurologische onderzoeken op follow-up ., De auteurs van het papier toegeschreven de neurologische veranderingen aan gadolinium encefalopathie, maar er waren ook bloedproducten gezien op lumbale punctie, hoogstwaarschijnlijk secundair aan de epidurale bloedpleister. MRI-hersenen vertoonden diffuse intraventriculaire en intracerebrale gadolinium, echter, zoals de auteurs opmerken, gadolinium en bloed kunnen hetzelfde uiterlijk hebben. Het effect van intrathecale bloedproducten kan in dit casusrapport niet worden uitgesloten., De ziekenhuiscursus van deze patiënt, met acute aanvallen en ademnood, die alleen verbetert met ondersteunende zorg, lijkt sterk op de ziekenhuiscursus van onze patiënt, waarin gadolinium niet in het CSF werd geïntroduceerd.
in een ander case report van intrathecale gadolinium injectie werd een soortgelijk ziekenhuisverloop waargenomen, met desoriëntatie, rusteloosheid, agressief gedrag en met visuele en auditieve hallucinaties, zonder aanvallen en ademhalingsfalen. MRI-hersenen toonden diffuse versterking in subarachnoïde ruimte., Er werd een lumbaalpunctie uitgevoerd; de aanwezigheid of afwezigheid van liquor bloedproducten werd echter niet vermeld. De patiënt verbeterde met ondersteunende zorg en werd 10 dagen na opname ontslagen.
meerdere casusrapporten hebben de uitkomst van subarachnoïdale injectie van bloed tijdens spinale injecties gedetailleerd beschreven. De patiënten hadden koorts, radiculaire pijn of zwakte in de onderste ledematen. De resultaten varieerden van het volledig verdwijnen van de symptomen in 10 dagen tot chronische arachnoiditis en zwakte van de onderste ledematen gedurende meerdere jaren., Lumbale beeldvorming in deze studies toonde aan dat de bloedinzameling beperkt was tot subarachnoïdale ruimte, wat waarschijnlijk het gebrek aan ernstige veranderingen in de mentale toestand verklaart in deze gevallen, in tegenstelling tot ons geval, waarin veranderingen in de mentale toestand waarschijnlijk secundair waren aan de diffuse verspreiding van bloedproducten via liquor.
hoewel er slechts een beperkt aantal gevallen zijn die vergelijkbaar zijn met de onze, komen de in ons geval beschreven symptomen overeen met de eerder gemelde symptomen, met name één melding waarbij zowel intrathecale gadolinium als bloedproducten zijn betrokken, zoals hierboven vermeld., In ons verslag werd gadolinium echter niet gebruikt en daarom waren onze waargenomen MRI-veranderingen duidelijk secundair aan bloedproducten. Dit zou erop kunnen wijzen dat bepaalde acute veranderingen in de mentale toestand die eerder aan gadolinium werden toegeschreven, ook aan intrathecale bloedproducten konden worden toegeschreven. Tot slot presenteren we ook nieuwe CT-en MRI-beeldvorming die het uiterlijk van acuut geïnjecteerde intrathecale bloedproducten aantonen, die, voor zover bekend, nog niet eerder is gepubliceerd.,
de mechanismen van intrathecaal bloed die veranderingen in de mentale toestand veroorzaken, kunnen overlappen met de mechanismen die worden voorgesteld voor subarachnoïdale bloedingen. In experimentele rattenmodellen werd een vloeistof met een samenstelling vergelijkbaar met CSF geïnjecteerd in de subarachnoïdale ruimte van ratten , wat leidde tot een corticale verspreiding depressie en veroorzaakt corticale ischemie, die niet werd gezien bij deze patiënt, evenals microvasculair vasospasme. Hemoglobine kan ook stikstofmonoxide vangen, waardoor de niveaus van een belangrijke regulator van de cerebrale bloedstroom worden verminderd, wat resulteert in vasospasme ., Hoewel het mechanistische proces slecht wordt begrepen, ondersteunt dit de behoefte aan nauwe observatie van deze patiënten, vooral voor complicaties van vasospasme, corticale ischemie en epileptische aanvallen.
de steunpilaar voor de behandeling van onbedoelde intrathecale injecties is cardiopulmonale ondersteunende zorg. Lavage van Liquor is voorgesteld als een therapie voor intrathecale injectie van ionische contrastmiddelen, waarbij liquor wordt verwijderd en vervangen door een normale zoutoplossing. Spierverslappers en anticonvulsiva zijn ook voorgesteld ., Het hoofd van het bed rechtop houden is gesuggereerd in een gevalrapport van accidentele toediening van ioxitalamaat, om migratie van cefaladen van hyperbare stoffen te voorkomen . Het is echter niet duidelijk of de bovenstaande strategieën nuttig of zelfs noodzakelijk zijn in het geval van intrathecale bloedinjectie.
in dit geval werd het hoofd van de patiënt verhoogd gehouden boven 30 graden nadat hij een convulsieve episode had gehad die mechanische beademing veroorzaakte. Hij werd ook gestart met levetiracetam na zijn stuiptrekkingen, die werd gestopt bij poliklinische follow-up., Het is onduidelijk of een van deze ingrepen, of een eerdere behandeling met levetiracetam en een verhoging van het hoofd, het risico op convulsies zou hebben verminderd of invloed zou hebben gehad op zijn ziekenhuiscursus. Bovendien kunnen de besproken mechanismen waardoor intrathecaal bloed een verandering in de klinische status kan veroorzaken dosisafhankelijk zijn, gebaseerd op het volume van geïnjecteerde bloedproducten. Het is mogelijk dat een hoeveelheid bloed van minder dan 20 mL minder ernstige resultaten zou hebben gehad, maar er is geen bewijs om die relatie te ondersteunen.,
interventies voor intrathecale injectiebehandeling zijn niet getest in gerandomiseerde controlestudies, en voorzichtigheid is geboden bij het begeleiden van de zorg op basis van case reports. Vanwege de sporadische en opkomende aard van deze gevallen, zou het uiterst moeilijk zijn om een dergelijk onderzoek uit te voeren. Daarom voeren sommigen aan dat het derhalve verstandig is deze maatregelen van geval tot geval te bekijken .,voor zover wij weten, is dit het enige rapport dat duidelijk de injectie van zuiver bloedproducten, zonder andere verstorende stoffen (zoals gadolinium), in intrathecale ruimte met diffuse verspreiding door de liquor beschrijft. Verder is dit het eerste rapport dat de hersenenweergave van een zeldzame complicatie van een epiduraal bloedflard afbeeldt. Verdere beschrijvingen van deze zeldzame complicatie zijn nodig om de presentatie en het verloop ervan volledig te begrijpen., Als zich echter rugpijn, radiculaire symptomen, veranderingen in het bewustzijnsniveau of epileptische aanvallen ontwikkelen na een epidurale bloedpleister, dient een subarachnoïde of intrathecale injectie te worden vermoed.
Geef een reactie