presentamos un caso que ilustra las complicaciones de la inyección de sangre intratecal, en la que se observó que los productos sanguíneos se diseminaban difusamente a través del LCR. Detallamos el curso hospitalario del paciente, que implica dolor progresivo, agitación y confusión, que se acumula en una convulsión y, en última instancia, mejora con atención de apoyo., También describimos nuevas imágenes de TC y RMN de inyección intratecal de productos sanguíneos puros, que no se han notificado previamente. Finalmente, se realizó una revisión de la literatura para comprender mejor el curso clínico y la apariencia de las imágenes después de la inyección de sangre intratecal.
los hallazgos de la tomografía computarizada de la cabeza de este paciente mostraron isodensidad de los hemoderivados con surcos oscurecidos. Solo con base en este estudio, el diagnóstico diferencial incluyó edema Hemisférico además de hematoma subaracnoideo isodense (has)., Los hematomas subdurales suelen ser isodensos en comparación con el parénquima cerebral cuando son crónicos. Sin embargo, hay casos raros reportados de hematomas subdurales agudos que son isodensas o hipodensas al parénquima cerebral , que se asocian con anemia, coagulación intravascular diseminada y dilución de productos sanguíneos con LCR . Los hallazgos de nuestro paciente son más consistentes con la dilución de hemoderivados con LCR dado el contexto clínico del parche sanguíneo anterior.
la inyección intratecal inadvertida es una complicación poco frecuente de los parches sanguíneos epidurales., Los parches sanguíneos son un estándar de atención para los dolores de cabeza espinales causados por la punción dural relacionada con la aguja. Sin embargo, son más controvertidas cuando se usan para fugas durales relacionadas con la cirugía, aunque se sugiere que son seguras en una serie de casos . Las complicaciones locales incluyen reacciones causadas por el efecto de masa de la sangre inyectada (radiculopatía, hematoma subdural o subaracnoideo). Las reacciones sistémicas pueden ser el resultado de la entrada de una toxina en el LCR y pueden incluir cambios en el nivel de conciencia y convulsiones.,
Un informe describió un parche sanguíneo administrado empíricamente debido a dolor de cabeza que comenzó directamente después de la bupivicaína epidural administrada para el parto . Esta paciente sufría de apnea, pero fue capaz de ser desentubada en solo 3 h después del parche sanguíneo y rápidamente se puso alerta. La TC demostró colecciones de aire en el espacio subaracnoideo, sin embargo, no se reportó resonancia magnética. A pesar de que esta presentación podría estar relacionada con la diseminación de la sangre por vía intratecal, no se puede excluir la migración intratecal de anestésicos., En contraste, en nuestro informe, solo 3 mL de lidocaína al 1% fueron utilizados para anestesia local, y nuestra imagen fue consistente con infiltración difusa de sangre a través del LCR.
un caso similar al nuestro describe a un paciente que recibió gadolinio intratecal y un parche sanguíneo epidural, que posteriormente tuvo una convulsión de gran mal y dificultad respiratoria que requirió ventilación mecánica. El curso hospitalario de esta paciente se complicó por neumonía, pero se informó que mejoró y fue dada de alta el día 10 del hospital, con exámenes neurológicos negativos en el seguimiento ., Los autores del artículo atribuyeron los cambios neurológicos a la encefalopatía de gadolinio, sin embargo, también se observaron productos sanguíneos en la punción lumbar, muy probablemente secundaria al parche sanguíneo epidural. La RM cerebral mostró gadolinio intraventricular e intracerebral difuso, sin embargo, como señalan los autores, el gadolinio y la sangre pueden tener el mismo aspecto. No se puede excluir el efecto de los hemoderivados intratecales en este caso clínico., De hecho, el curso hospitalario de este paciente, con convulsiones de inicio agudo y dificultad respiratoria, que mejora con el cuidado de apoyo solo, se parece mucho al curso hospitalario de nuestro paciente, en el que el gadolinio no se introdujo en el LCR.
otro reporte de caso de inyección intratecal de gadolinio observó un curso similar en el hospital, con desorientación, inquietud, comportamiento agresivo y con alucinaciones visuales y auditivas, sin convulsiones e insuficiencia respiratoria. La resonancia magnética cerebral reveló un aumento difuso en el espacio subaracnoideo., Se realizó punción lumbar; sin embargo, no se mencionó la presencia o ausencia de hemoderivados del LCR. El paciente mejoró con cuidados de apoyo y fue dado de alta 10 días después del ingreso.
múltiples informes de casos han detallado el resultado de la inyección subaracnoidea de sangre durante las inyecciones espinales. Los pacientes tenían fiebre, dolor radicular o debilidad en las extremidades inferiores. Los resultados variaron desde la resolución completa de los síntomas en 10 días hasta la aracnoiditis crónica y la debilidad de las extremidades inferiores durante varios años., La imagen Lumbar en estos estudios mostró que la recolección de sangre se limitó al espacio subaracnoideo, lo que probablemente explica la falta de cambios graves en el estado mental en estos casos, a diferencia de nuestro caso, en el que los cambios en el estado mental fueron probablemente secundarios a la diseminación difusa de hemoderivados a través del LCR.
aunque solo hay un número limitado de reportes de casos similares a los nuestros, los síntomas descritos en nuestro caso son consistentes con los reportados previamente, particularmente un reporte que involucra tanto gadolinio intratecal como hemoderivados como se mencionó anteriormente., Sin embargo, en nuestro informe no se utilizó gadolinio, por lo que los cambios observados en la RM fueron claramente secundarios a los hemoderivados. Esto podría sugerir que ciertos cambios agudos del estado mental atribuidos previamente al gadolinio podrían haberse atribuido alternativamente a hemoderivados intratecales. Finalmente, también presentamos nuevas imágenes de TC y RMN que demuestran la aparición de hemoderivados intratecales de inyección aguda, que, hasta donde sabemos, no se han publicado previamente.,
los mecanismos de la sangre intratecal que causan cambios en el estado mental podrían superponerse con los propuestos para la hemorragia subaracnoidea. En modelos experimentales de ratas , se inyectó un líquido con una composición similar al LCR en el espacio subaracnoideo de ratas, lo que llevó a una depresión de diseminación cortical y causó isquemia cortical, que no se observó en este paciente, así como vasoespasmo microvascular. La hemoglobina también puede eliminar el óxido nítrico, reduciendo los niveles de un importante regulador del flujo sanguíneo cerebral, lo que resulta en vasoespasmo ., Aunque el proceso mecanicista es poco conocido, esto apoya la necesidad de una observación cercana de estos pacientes, especialmente para las complicaciones de vasoespasmo, isquemia cortical y convulsiones.
el pilar del tratamiento de las inyecciones intratecales inadvertidas es la atención de apoyo cardiopulmonar. Se ha sugerido el lavado del LCR como terapia para la inyección intratecal de agentes de contraste iónicos, que implica la eliminación del LCR y el reemplazo con solución salina normal. También se ha propuesto terapia relajante muscular y anticonvulsiva ., En un caso de administración accidental de ioxitalamato, se ha sugerido mantener la cabecera de la cama en posición vertical para evitar la migración cefálica de sustancias hiperbáricas . Sin embargo, no está claro si las estrategias anteriores son útiles o incluso necesarias en el caso de la inyección de sangre intratecal.
en este caso, la cabeza del paciente se mantuvo elevada por encima de los 30 grados después de sufrir un episodio convulsivo que motivó ventilación mecánica. También comenzó a tomar levetiracetam después de sus convulsiones, que se interrumpió en el seguimiento ambulatorio., No está claro si cualquiera de estas intervenciones, o si una elevación de la cabeza más temprana y el tratamiento con levetiracetam, habrían reducido el riesgo de convulsiones o impactado su curso hospitalario. Además, los mecanismos descritos por los cuales la sangre intratecal podría precipitar un cambio en el estado clínico podrían ser dosis-dependientes, basados en el volumen de hemoderivados inyectados. Es posible que un volumen de sangre inferior a 20 mL hubiera tenido resultados menos graves, sin embargo, no hay evidencia que apoye esa relación.,
Las intervenciones para el manejo de la inyección intratecal no se han probado en ensayos de control aleatorizados, y se debe tener cuidado cuando se guíe el cuidado según los informes de casos. Debido a la naturaleza esporádica y emergente de estos casos, sería extremadamente difícil realizar un estudio de este tipo. Por lo tanto, algunos argumentan que considerar estas intervenciones caso por caso es prudente .,
hasta donde sabemos, este es el único informe que muestra claramente la inyección de productos puramente sanguíneos, sin otros agentes de confusión (como el gadolinio), en el espacio intratecal con diseminación difusa a través del LCR. Además, este es el primer informe que representa la imagen cerebral de una complicación rara de un parche sanguíneo epidural. Se necesitan más descripciones de esta rara complicación para comprender completamente su presentación y curso., Sin embargo, si se desarrolla dolor de espalda, síntomas radiculares, cambios en el nivel de conciencia o convulsiones después de un parche sanguíneo epidural, debe sospecharse una inyección subaracnoidea o intratecal.
Deja una respuesta